山东人社局 关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知（试行）

社保政策君

山东人社局
关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知（试行）

SDPR-2017-0140008
   

山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅

关于大病保险合规医疗费用补偿

有关问题的通知（试行）

鲁人社规〔2017〕8号

各市人力资源社会保障局、财政局：

根据《山东省政府人民办公厅关于建立职工大病保险制度的意见》（鲁政办发〔2016〕55号）、《山东省人力资源和社会保障厅等6部门关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》（鲁人社发〔2016〕50号）和《山东省人力资源和社会保障厅山东省财政厅关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》（鲁人社字〔2016〕412号）等文件规定，现就大病保险合规医疗费用补偿有关问题通知如下：
一、职工和居民大病保险合规医疗费用范围
2017年全省职工大病保险合规医疗费用范围为山东省人力资源和社会保障厅《关于将注射用地西他滨等18种药品纳入大病保险支付范围的通知》（鲁人社字〔2016〕426号）公布的18种药品(以下简称特药)的费用，其他费用暂不列入职工大病保险资金补偿范围。居民大病保险在山东省人力资源和社会保障厅《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》（鲁人社办发〔2015〕68号）文件确定的合规医疗费用范围基础上，将特药费用纳入补偿范围。
二、对特药实行“三定”管理
为合理使用医保基金，保障患者用药安全，充分发挥职工大病保险精准保障作用，对特药实行“三定”管理，即定责任医师、定医疗机构和定零售药店。责任医师负责对参保患者治疗各个阶段提供医疗服务，包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作；定点医疗机构负责为患者提供特药治疗服务，协助医保经办机构做好特药资格审核确认等工作；定点零售药店负责药品的外配处方配药供应及慈善赠药有关事宜的落实等服务工作。各市应将定点责任医师、医疗机构和零售药店名单向社会公布，方便参保患者就医取药，同时接受社会监督。
使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培门冬酶注射液等非靶向治疗药品（以下简称非靶向特药），原则上不实行“三定”管理，按照现行临床治疗规定执行。
三、规范特药管理及费用结算流程
（一）特药使用。对适应症和作用机理相同的靶向治疗药物，原则上不能同时使用。如临床治疗确需同时使用2种以上特药的，应符合药品使用说明书及卫生计生部门颁布的临床治疗路径。
（二）费用结算。对省统一谈判确定的特药医保结算价格，全省统一执行，统一调整，各市不再进行二次议价。使用特药（含甲磺酸伊马替尼）的费用不计入住院或门诊大病总额控制指标，不纳入药占比考核。各统筹地区医保经办机构要与商业保险承办机构做好衔接工作，尽快与当地特药定点医药机构实行联网结算；暂不能实现联网结算，需个人先行垫付再审核补偿的，要完善费用结算补偿业务流程，确保为参保人提供“一窗口、一站式”服务，提高补偿服务效率。2017年度大病保险费用补偿从1月1日起计算。
（三）异地就医特药管理服务。参保患者在异地就医发生的特药费用，按我省特药规定的医保结算价和有关规定补偿。对本通知下发前已在异地就医取药的患者，应尽量简化审核、评估流程，方便异地参保患者及时享受特药待遇。
四、职工和居民大病保险资金不予支付的特药费用范围
（一）未按规定程序审核确认发生的特药费用；
（二）除异地就医患者外，非经责   任 医师开具处方或在非特药定点医药机构取药发生的费用（非靶向特药除外）；  
（三）高出省统一谈判确定的特药医保结算价格的费用；
（四）经审核确认不符合使用特药条件或超出适应症、临床治疗路径所发生的费用。
五、其他问题
（一）为确保特药政策及时落地，各市可制定过渡性措施，对供药企业已作为定点或慈善援助点的医药机构及责任医师，本着“先纳入、后规范”的原则，保障患者按时享受待遇。
（二）特药纳入离休干部医疗保障用药范围，经费由原渠道解决。
本通知自2017年3月16日起施行，有效期至2017年12月31日。

山东省人力资源和社会保障厅

山东省财政厅

    2017 年3 月16 日  
（此件主动公开）
备注：该文件已失效。