江苏人社局 苏人社发[2014]237号 省人力资源和社会保障厅关于印发江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）的通知

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江苏人社局
省人力资源和社会保障厅关于印发江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）的通知
苏人社发[2014]237号

各市人力资源和社会保障局，无锡市社会保险基金管理中心，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局：
为规范生育保险诊疗服务项目管理，保障参保人员生育和实施计划生育手术期间的基本医疗服务需求，根据《社会保险法》《江苏省职工生育保险规定》和原劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号）的规定，在原省劳动和社会保障厅《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医〔2009〕5号）的基础上，结合我省实际，制定《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（试行）》（以下简称《生育保险诊疗服务项目》），现印发给你们，请遵照执行。
一、《生育保险诊疗服务项目》适用于我省职工生育保险，是全省生育保险基金支付参保人员诊疗和医疗服务设施费用，实施生育保险医疗服务管理的政策依据和标准。
二、《生育保险诊疗服务项目》包括产前检查、住院分娩和实施计划生育手术所需的诊疗和医疗服务设施项目，以及诊治生育引起的并发症、合并症和计划生育手术引起的并发症所需的诊疗服务项目。应由生育保险基金支付的诊治生育和计划生育手术引起的并发症、合并症所需的诊疗服务项目，暂按《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》执行。
三、参保人员发生的诊疗服务项目费用，生育保险基金按照生育保险的项目支付类别支付。对《生育保险诊疗服务项目》中所列的生育保险甲类支付项目，由生育保险基金按政策规定支付；乙类支付项目，先由参保人员按规定比例自付后，生育保险基金再按政策规定支付；未列入《生育保险诊疗服务项目》的诊疗服务项目生育保险基金不予支付。乙类支付项目个人自付的比例由各设区市人力资源和社会保障部门根据当地实际统一确定，并报省人力资源和社会保障厅备案。
四、参保人员在生育保险定点医疗机构产前检查、住院分娩和实施计划生育手术发生的符合生育保险规定的医疗费用实行按单元、病种付费，生育保险基金可根据医疗机构级别确定不同的支付额度或比例，引导参保人员到基层就诊，体现制度的公平性。
五、住院床位费的具体支付标准可采取限额支付的办法。参保人员的实际床位费低于限额的，以实际床位费按生育保险规定支付；高于限额的，在限额以内的费用按生育保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。
已包含在住院床位费中的日常生活用品、院内运输用品、水、电等费用，以及医用垃圾、污水处理和降温取暖费等，生育保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
六、参保人员在已实施公立医院医药价格综合改革的医疗机构发生的诊疗服务费用，生育保险基金按照改革后的诊疗服务项目支付。
七、参保人员使用属国家、省基本公共卫生服务项目和其他公共服务项目支付范围的诊疗服务项目，生育保险基金不予支付。
八、对《生育保险诊疗服务项目》所涉及的医用材料，生育保险基金按照基本医疗保险规定支付。宫内节育器等特殊医用材料的支付标准可采取限额支付的办法，属计划生育机构免费提供的，生育保险基金不予支付。
九、《生育保险诊疗服务项目》由省人力资源和社会保障厅统一制定，并根据临床诊疗需要、医学技术发展和生育保险基金支付能力适时调整。各地要严格执行，不得调整和另行制定。各地在试行过程中如遇到问题，要及时报告省人力资源和社会保障厅。
十、各地要做好《生育保险诊疗服务项目》与原项目管理办法的衔接工作，加强诊疗服务项目管理，保障参保人员的基本医疗需求。要加强临床检查、治疗合理性的监督检查，将定点医疗机构执行使用《生育保险诊疗服务项目》外的诊疗服务项目费用占总费用的比例等控制指标纳入协议管理和考核范围，减少不合理支出，减轻参保人员生育医疗费用负担。
十一、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员和参加城镇居民基本医疗保险的参保人员生育所需的诊疗服务项目参照执行。
十二、本通知从2014年10月1日起执行。
附件：江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准

江苏省人力资源和社会保障厅

2014年7月31日

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