江苏人社局 苏人社发〔2016〕103号 省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知

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江苏人社局
省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知
苏人社发〔2016〕103号

各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局：
为进一步提升医疗保险服务水平，规范医疗保险定点医药机构管理，现将人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发﹝2015﹞98号）转发给你们，并提出如下贯彻意见，请一并执行。
一、明确取消定点审查行政审批事项
根据《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发﹝2015﹞57号）和《省政府关于取消下放行政审批等权力事项和清理规范中介服务事项的通知》（苏政发﹝2016﹞1号）的要求，取消“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”非行政许可审批事项。
二、公开医保定点医药机构产生方式
引入竞争机制，择优产生医疗保险定点医药机构。各市医疗保险行政部门要会同医疗保险经办机构制定医药机构承担医疗保险服务能力评估规则、标准和流程，并向社会公开。应将医药机构规划布局、服务能力、内部管理、财务管理、信息系统建设等纳入评估内容，设定评估标准。
医疗保险经办机构按照公平、公正、公开、竞争的原则，依据评估规则、标准和流程，对自愿申请纳入医保协议管理的医药机构进行评估。在评估中，要听取专家、行业协会、参保单位及参保人员等代表的意见，保证程序公开透明、公正合理。也可委托第三方开展评估。医疗保险经办机构应依据评估结果、医保基金承受能力和管理服务需求等情况，与医药机构谈判协商，择优与医药服务机构签订服务协议并纳入基本医疗保险定点医药机构协议管理范围。
三、健全医保定点医药机构服务协议
各设区的市要统一医保经办机构与医药机构谈判协商内容，适应付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策和管理要求，进一步完善现有的协议文本，并根据医保政策和管理的需要及时补充完整。有条件的地区可以探索长期协议与短期（年度）协议相结合的运行模式，提高协议的执行力和约束力。
四、强化对医保定点医药机构的监管
各地医保行政部门要采取定期或不定期的方式对医保经办机构和医药定点机构执行医保政策情况、协议签订、协议履行等情况以及各项监管制度落实情况进行检查。拓宽监督渠道、创新监督方式、畅通举报投诉渠道，全方位接受社会监督，及时发现包括医保经办机构及其工作人员、定点医药机构、参保服务对象等在内的各类监管对象违规违纪问题并按规定予以处理。医保经办机构要建立定点医药机构能进能出的动态管理机制。
五、严格防范经办事务中廉政风险
各地要加强和完善基本医疗保险内控制度建设，严格内控制度机制落实，有关机构和工作人员要切实遵守廉洁自律有关规定，杜绝腐败情况发生；主动接受纪检监督和社会监督，严厉查处医保定点协议管理中的违纪违规行为。
各地要提高认识，加强协调，形成合力，扎实做好医疗保险医药机构定点管理和协议管理及日常监管工作，为参保人员提供合理的、必要的基本医疗保险服务。各地执行过程中遇到的情况和问题，请及时报我厅。
附件：人力资源和社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见

江苏省人力资源和社会保障厅

2016年4月5日