安徽人社局 关于印发《安徽省工伤职工康复费用结算办法（试行）》的通知

社保政策君

安徽人社局
关于印发《安徽省工伤职工康复费用结算办法（试行）》的通知

皖人社秘〔2011〕188号

  

各市人力资源和社会保障局：
为了保障工伤职工的康复需求，进一步规范工伤职工康复费用结算，根据《工伤保险条例》、《安徽省实施<工伤保险条例>办法》和 《安徽省工伤康复管理暂行办法》等有关规定，省厅制定了《安徽省工伤职工康复费用结算办法（试行）》。现将该《办法》印发给你们，请认真遵照执行。
  
  

二〇一一年五月十九日

  

  

安徽省工伤职工康复费用结算办法（试行）

  

为推进我省工伤康复事业健康发展，保障工伤职工康复需求，规范工伤保险基金运行，加强康复费用结算管理，根据《工伤保险条例》、《安徽省实施<工伤保险条例>办法》和《安徽省工伤康复管理暂行办法》等有关规定， 制定本办法。
第一条 本办法适用于统筹地区参加工伤保险的用人单位及工伤职工、社会保险经办机构及被确定为省、市级的工伤康复机构。
第二条 统筹地区社会保险经办机构负责本统筹地区工伤康复费用的结算管理，按照《安徽省工伤保险专项经费管理暂行办法》（劳社秘〔2008〕249号）的规定提取职业康复治疗费，用于支付工伤职工康复费用。
第三条 统筹地区社会保险经办机构在平等协商的基础上，与经省人力资源和社会保障厅确定的工伤康复机构签订《工伤康复服务协议范本》，明确双方责任、权利和义务，并向社会公布。
第四条 经统筹地区劳动能力鉴定委员会确认，需要康复的工伤职工应在已签订协议管理的工伤康复机构进行康复。
第五条 工伤康复机构应在工伤职工实施康复前提出其康复计划、康复方案和康复费用的预算，报康复对象所在的统筹地区社会保险经办机构审核同意后，实施工伤康复。
社会保险经办机构收到工伤康复机构的申报材料后，在5个工作日内作出审核结果。
第六条 工伤职工康复费用的支付范围，按照《工伤康复诊疗规范（试行）》和《工伤康复服务项目（试行）》、《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下简称“支付范围”）的规定执行。
第七条 工伤康复机构要为工伤职工提供康复日清单，详细记录工伤职工每日所发生的康复费用。
第八条 除《安徽省工伤康复管理暂行办法》第二十四条规定外，有下列情况之一的，所发生的费用工伤保险基金不予支付：
（一）冒名康复治疗的、不符合康复条件的、康复期满不及时办理康复终结手续所发生的费用；
（二）无特殊原因超出康复预算的费用；
（三）超出“支付范围”的、擅自提高收费标准、增加收费项目的费用；
（四）因医疗事故、治疗非工伤康复和非职业病发生的费用；
（五）经统筹地区劳动能力鉴定委员会确认应终止康复的，仍然继续康复的费用；
（六）未按规定办理相关手续在异地发生的康复费用。
第九条 工伤康复费用结算：以康复服务项目为主要结算方式，还可以实行按定额付费，按伤残病种付费等方式。具体结算方式由统筹地区社会保险经办机构确定。
第十条 工伤职工康复发生的费用，采取工伤康复机构先记账后结算的方式（康复周期长的可采取分段方式结算），工伤职工康复终结后，由工伤康复机构携带以下材料于每月10日前向康复对象所在统筹地区社会保险经办机构申报审核：
（一）工伤职工康复前期、中期和后期的评价报告；
（二）工伤职工康复费用明细清单；
（三）康复机构的康复小结、结算凭证及相关材料；
（四）统筹地区社会保险行政管理部门和社会保险经办机构需要提供的其他材料。
第十一条 统筹地区社会保险经办机构收到符合规定的申报材料后，在15个工作日内审核结算，次月将康复费用的90%拨付工伤康复机构，其余10%的费用由各统筹地区根据对康复机构年度考核情况适时拨付。
第十二条 工伤职工需转异地康复的，由本人提出申请，康复机构开具转外证明，报统筹地区社会保险经办机构批准后，送用人单位备案，方可赴异地康复机构进行工伤康复。
第十三条 工伤职工转外的康复机构必须是由本省确定的省级康复机构或签署省际互认服务协议的康复机构。
第十四条 本办法自  2011年6月1日起 实施。