浙江人社局 ZJSP01-2014-0060 浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知

社保政策君

浙江人社局
浙江省人民政府办公厅关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知
ZJSP01-2014-0060

各市、县（市、区）人民政府，省政府直属各单位：
  为深入贯彻省委十三届四次全会关于进一步完善医疗保险制度的要求，切实提高人民群众的基本医疗保障水平，在前期开展城乡居民大病保险试点工作的基础上，进一步完善大病保险制度建设，加快实现制度全覆盖。经省政府同意，现就加快建立和完善大病保险制度有关问题通知如下：
  一、参保范围
  将参加城镇职工基本医疗保险、城镇（城乡）居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的参保人员统一纳入大病保险制度范围。
  二、统筹层次
  大病保险实行市级统筹，以设区市为单位统一组织实施，实行统一政策体系、统一筹资标准、统一待遇水平，基金实行统收统支。目前暂不具备条件的地区，可以县（市、区）为单位进行过渡，到2017年底前全面实现市级统筹。
  三、筹资机制
  按照公平、可持续的原则，建立政府、单位、个人合理分担的多渠道筹资机制，所需资金暂按政府或单位70%、个人30%的比例，年初一次性从职工基本医疗保险、城镇（城乡）居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金中整体划拨，其中职工个人缴费部分从个人账户中划转，没有建立个人账户的由参保人员个人缴纳。政府、单位、个人的总筹资标准原则上为人均25元，具体由各设区市人民政府确定。大病保险基金实行专账管理、独立核算。
  四、待遇水平
  大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险的起付标准参照各设区市上一年度城乡居民人均收入水平确定，最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高支付比例越高。
  大病保险统一执行浙江省基本医疗保险药品、医疗服务项目和医疗服务设施目录。对部分大病治疗必需且疗效明确的高值药品，通过谈判逐步纳入大病保险支付范围，具体方案和目录由省人力社保厅会同有关部门制订。
  五、经办管理
  鼓励委托商业保险公司承办大病保险，委托商业保险公司承办的地区要以设区市为单位进行统一招标。进一步加强大病保险招标管理，规范大病保险招标行为，具体招标管理指引由省人力社保厅会同有关部门制订。加大对承办大病保险商业保险公司的日常监督，建立完善以绩效和参保人员满意度为主要内容的考核制度。进一步完善医疗费用即时结报制度，尽快实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算。
  六、政策衔接
  按照构建基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的医疗保障体系的要求，加强制度整合衔接，尤其要做好大病保险制度与职工重大疾病医疗补助、新农合重特大疾病救助制度的整合，实现制度的平稳衔接。鼓励有条件的参保人员参加各类商业健康保险。
  七、组织领导
  各地要切实加强对大病保险工作的组织领导，按照收支平衡的原则，科学测算，合理确定具体筹资标准、起付线和封顶线，并于2014年底前制订出台具体的实施方案，报省人力社保厅备案。各级人力社保部门要切实履行牵头部门职责，会同有关部门认真做好政策制订、组织协调、指导监督等工作；财政部门要做好财政专户资金拨付和对大病保险开展财政监督等工作；卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为的监管；保险监管部门要加强对商业保险公司承办行为和服务质量的监管；社会保险经办机构要做好大病保险会计记账、财务核算和协议执行情况监督等工作。
  浙江省人民政府办公厅
  2014年10月28日