黑龙江人社局 对黑人社规[2017]13号文件的政策解读

社保政策君

黑龙江人社局
对黑人社规[2017]13号文件的政策解读

一、文件出台背景

自启动全省职工基本医疗保险制度以来，各统筹地区对异地居住退休的就医情况都有政策规定，基本满足了异地居住退休人员就医需求，为了进一步解决异地居住退休人员往返报销和报销周期长等问题，2010年10月，我厅联合财政厅出台了《关于黑龙江省基本医疗保险异地就医结算服务工作的指导意见》，按照国家要求，加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务，2012年9月我厅联合财政厅下发《关于开展大兴安岭行署本级异地就医人员医疗费用结算试点的通知》，2014年9月，我厅又联合财政厅下发《关于扩大省内医疗保险异地就医直接结算试点城市的通知》，从试点到扩大试点，省医保局和相关市地在原有异地转诊转院制度基础上，积极探索推进异地就医结算工作，为参保群众提供便捷服务，取得了一定的成效，积累不少经验。

2014年底，人社部总结几年来各省市在异地就医方面取得的成效和经验，为进一步完善异地就医工作，出台了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》，明确以异地安置退休人员和异地住院费用为重点，分层次推进异地就医结算服务。为贯彻落实人社部《指导意见》精神，加快省内异地就医直接结算工作进度，依托省级异地就医平台，实现市（地）信息系统与省级异地就医直接结算平台的对接，满足参保人员异地就医的需求，我们起草了《黑龙江省基本医疗保险异地就医直接结算管理办法》（以下简称《办法》）。

现阶段，随着全省医疗保险市级统筹的推进、省级异地就医直接结算平台的建立和全省医保三项目录的统一，开展异地就医直接结算工作的条件逐渐成熟。我们结合人社部、财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》（人社部发〔2016〕120号）要求，多次征求省医保局、省财政厅和部分市（地）人社局意见后，进一步调整完善，形成《办法》最终稿。

二、《办法》基本框架

《办法》适用于省内和跨省异地就医住院医疗费用通过异地就医结算系统实现直接结算的情形。共五章二十八条，包括总则、异地就医管理、医疗服务管理、资金管理和附则等5个方面的内容：

（一）总则。按照国家要求，明确异地就医直接结算适用范围包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊人员；明确各市（地）开展异地就医直接结算的基础是，实现基本医疗保险市级统筹、医保信息系统与省级异地就医直接结算平台联网、使用统一的社会保障卡、定点医疗机构与经办机构实时联网和执行全省统一的药品、诊疗项目和医疗服务设施目录等；明确异地就医实行定点医院管理，经各统筹地区确定上报后，由省厅向社会发布；总则同时明确相关部门在省内异地就医工作中的职责与分工，由省医疗保险局负责省内及跨省异地就医直接结算的组织实施和费用清算工作，同时负责在哈尔滨市内异地就医经办工作。

（二）异地就医管理。此章主要对异地就医人员进行异地就医的流程、定点医疗机构在为异地就医人员提供医疗服务时的要求、异地医疗费用结算标准以及个人账户使用等进行了明确，规定了省内异地就医医保支付范围统一执行我省医保三项目录，跨省异地就医支付范围执行就医地的标准，医疗保险待遇统一执行参保地政策，其个人账户资金经本人申请可以划转给个人。

（三）医疗服务管理。明确了就医地经办机构要将异地就医结算工作纳入定点协议管理当中，负责对就医行为和医疗行为进行监管稽核，并将相关信息及时如实传送参保地经办机构。参保人员异地就医费用应由个人自负的部分，由个人直接支付给就医地医疗机构，应由医保基金支付的部分，先由就医地医疗保险基金垫付，再由参保地经办机构与就医地经办机构按时清算。

（四）资金管理。明确异地就医费用由医保基金支付的部分在地区间实行先预付后清算，预付金额度为可支付两个月资金，省医保局根据往年异地就医医保基金支付情况编制预付金额度，各市（地）可通过预收所辖区（县）异地就医资金等方式实现资金的预付。异地就医资金清算按照省、市两级进行，按月全额清算。省级经办机构进行跨省和省内异地就医资金清算，市（地）级经办机构进行所辖区（县）异地就医资金清算。

（五）附则。明确经办机构发生的异地就医服务经费及异地就医协作服务费等相关费用应作为经办机构工作经费由同级财政部门预算安排解决，不得在基本医疗保险基金中列支。本办法自印发之日起实施。

三、需要说明的问题

近年来，我省大部分地市已经取消异地转诊转院的审批制，改为备案制，异地就医需求进一步释放；同时，由于基层医疗机构各方面条件的限制，加上人们对生命健康的重视远胜于异地转诊报销比例降低带来的压力，外地有条件的患者就医多数选择到省内外各大医院就医。结合当前医疗保险基金分级管理的现实，异地就医需求的进一步释放，特别是按照国家规定省外异地就医需要执行就医地三项目录（北京、上海等发达省市的医保目录相对我省较宽），这对于基金支撑能力相对薄弱的部分县（市）势必带来一定基金承载压力，由此，需要各市（地）进一步现行完善转诊转院办法，适应分级诊疗模式，建立参保地与就医地之间的协作机制，引导形成合理的就医秩序。在政策引导上避免因过分强调就医和结算的便利性、人员范围的扩大化，而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。