天津人社局
关于印发《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》的通知
津劳办〔2005〕255号
各定点医疗机构、定点零售药店及有关单位: 为进一步加强和规范医疗保险管理服务工作,建立规范的医疗保险运行机制,经市政府有关领导同意,现将市劳动和社会保障局、市卫生局、市食品药品监督管理局、市物价局联合制定的《关于建立医疗保险诚信体系的实施意见》印发给你们,请各定点医疗机构和定点零售药店结合单位实际,制定实施方案,积极开展诚信医保创建活动。 市劳动和社会保障局 市卫生局 市食品药品监督管理局 市物价局 二○○五年八月三十一日
关于建立医疗保险诚信体系的实施意见 为进一步加强和规范医疗保险管理服务工作,促进定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构、定点医疗机构执业医师和参保患者恪守诚信,形成医患保三方相互依托、相互监督、良好和谐的互动关系,提高医疗保险管理服务水平和医疗保险基金使用效益,建立规范的医疗保险运行机制,现就建立医疗保险诚信体系提出如下实施意见。 一、建立定点医疗机构和定点零售药店诚信制度 定点医疗机构和定点零售药店诚信评价,以贯彻落实医疗保险服务管理政策为主线,重点考核合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费、药品质量和提供优质服务等方面情况。考核标准以医疗保险定点医疗机构服务协议条款及具体管理指标为基本依据,充分借鉴和参考卫生、药监、价格管理等部门确定的管理规范及相关考核指标和标准。通过对定点医疗机构和定点零售药店遵守基本医疗保险政策法规、履行医疗服务协议和为参保患者提供服务的情况实施监督考核,在此基础上依据相关标准和考核结果,确定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级,并实行分级管理。引导定点医疗机构和定点零售药店主动配合医疗保险管理部门,落实各项政策法规,实现自我监督、自我管理、自我完善。 (一)定点医疗机构诚信评价的主要内容 1、医疗保险管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险政策,实施医疗保险管理工作保障措施的制定和执行情况以及是否严格履行定点医疗机构服务协议。 2、医疗费用结算与管理。主要是评价定点医疗机构执行价格政策和医保费用结算管理情况以及有无向参保患者转嫁拒付费用现象等。 3、信息化建设与管理。主要是评价定点医疗机构的信息网络建设情况,是否建立起比较完善的医院信息化管理系统,实现医保门诊、住院联网,做到与医疗保险经办管理系统的实时交互,信息共享。 4、医疗保险用药管理。主要是评价定点医疗机构用药的合理性,是否严格执行医疗保险《药品目录》,保证《药品目录》内药品的及时供应,是否认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》。 5、医疗保险服务管理。主要是评价定点医疗机构落实医疗保险管理的服务手段和措施及为参保患者服务的具体情况,是否在醒目位置公布医保就医流程,首诊医护人员是否认真核对参保患者身份;是否推诿、拒诊参保患者;有无冒名就医,搭车开药、无医嘱用药现象;是否存在分解住院、分解收费、重复收费现象。 6、医疗质量管理。主要是评价定点医疗机构医疗质量保证措施是否系统有效,门诊病历诊断和用药记录是否完整,是否存在伪造、涂改、不如实记录或未按规定保存病历资料现象;是否严格掌握出入院及监护病房收治标准;是否做到合理检查、合理治疗、合理用药;临床治愈率、大型设备检查阳性率等是否达到医院级别所要求的指标。 7、社会评价。主要是评价医患关系是否和谐,参保患者对定点医疗机构的诊疗、服务、守信等方面的满意程度。 (二)定点零售药店诚信评价的主要内容 1、医疗保险基础管理工作。主要是评价贯彻执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的保障措施及落实情况,医疗保险管理宣传培训制度建设及管理和技术人员配备情况。是否存在“以物串药”“以物充药”“以药兑现”等行为。 2、医疗保险药品管理工作。主要是评价执行国家和本市规定的药品价格政策,是否建立完善的药品质量保证制度,确保供药安全、有效,基本医疗保险目录内的药品备药,能满足参保人员购药需求,保证24小时服务。 3、信息系统建设和管理。主要是评价药品销售管理网络系统,参保人员购药信息及时与社会保险经办机构网络实时交互。做到基本医疗保险目录药品、非基本医疗保险目录药品和其它商品实现网上分类管理、分类统计、分类核算。 4、社会评价。主要是评价供需双方关系,参保人员对定点药店服务满意程度。 (三)诚信管理 将定点医疗机构和定点零售药店诚信评价的主要内容,分解成若干评价指标、评价标准和分值,每年对上年情况进行一次综合评定,根据综合评定结果确定定点医疗机构和定点零售药店的信用等级,并实行诚信等级管理。诚信等级高的在申报医疗费用结算、开展的新业务、新技术以及开发的院内制剂、考核预留金等方面给予政策倾斜。诚信等级低的定点医疗机构和定点零售药店列为医疗保险管理部门重点监督检查对象,不诚信定点医疗机构和定点零售药店不再续签医疗保险服务协议,违规性质严重的取消定点资格。同时,建立规范的诚信等级升降机制,实行动态监管,并向社会公布。 (四)实行违规一票否决 定点医疗机构和定点零售药店有下列违规行为之一的视为不诚信,实行一票否决。 1、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据,不按规定时限擅自销毁票据; 2、未住院而虚报住院骗取医疗保险基金; 3、挂床和摞床住院; 4、将非医疗保险支付的病种和诊疗项目篡改为医疗保险支付项目; 5、将《药品目录》外的药品篡改为《药品目录》内的药品; 6、将生活用品、家用电器、医疗器械、保健康复器材等篡改为《药品目录》内的药品; 7、以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通患者不取药而兑换现金或有价证券的; 8、重复收费、分解收费或虚假申报医疗费用; 9、使用、销售假、劣药品,或者擅自生产、使用未经批准的制剂; 10、发布虚假医疗、药品广告误导患者,欺骗群众。 (五)建立表彰奖励制度 鼓励定点医疗机构为加强和规范医疗保险服务管理、遏制违规骗保行为、控制不合理医疗费用支出提出合理化建议,围绕合理用药、合理检查、合理治疗、单病种付费等方面开展专题研究,结合本医院学科特色研究制订诊疗规范。经组织专家论证被采纳的给予表彰和一定的物质奖励,对研究课题提供资金支持。 二、实行医保诚信医生管理 结合推进定点医疗机构诚信制度建设,建立执业医师信誉档案,实行诚信管理。 (一)劳动保障局和卫生局在定点医疗机构现有具有处方权的执业医师的基础上,核准允许为参保患者提供医疗服务医师的资格和名额,医疗保险经办机构对取得资格的职业医师实行备案制度并建立信誉档案。 (二)定点医疗机构新聘用的执业医师经劳动保障局和卫生局核准后可以为参保患者提供医疗服务,并相应核增名额。确定为参保患者提供医疗服务的医师因不诚信被取消资格的,定点医疗机构空缺的名额一年内不得递补。 (三)定点医疗机构被取消资格医师达到规定限额的由医疗保险经办机构解除医疗保险服务协议,违规限额为核定医师总数的5%(定点医疗机构核定医师不足10人的,按1人计算)。违规性质严重,造成不良社会影响的由劳动保障行政部门取消定点资格。 (四)定点医疗机构核定名额内的执业医师实行违规积分淘汰制度,一年内违规积分达到设定分值时,既为不诚信医生并取消为参保患者提供医疗服务的资格,被取消资格的医生一年内停止为参保患者提供医疗服务。执业医师的守信情况,由社会保险经办机构记入信誉档案,严重违规或一般性违规2次以上的,列入“黑名单”管理,实行重点跟踪监察。执业医师有下列行为之一的视为不诚信: 1、编造医疗文书或医学证明; 2、不核实患者身份; 3、不经患者或家属同意使用非医疗保险支付的药品、检查和治疗项目; 4、不按诊疗规范进行检查和治疗; 5、不按病情使用贵重药品。 (五)医疗保险经办机构按照医疗保险有关规定和服务协议的有关内容,结合诚信医院等级管理办法和考核标准,制定诚信医生管理考核办法,并负责对定点医疗机构和取得为参保患者提供医疗服务资格医师的考核管理工作。 (六)劳动保障和卫生行政部门要为定点医疗机构提供有关医疗保险政策和医疗保险经办管理指导手册,医院要组织好对医务人员的培训,让有关人员及时了解和熟悉医疗保险政策,掌握医疗保险经办的具体要求。 (七)各定点医疗机构要高度重视和加强诚信医生管理工作,结合本单位实际和创建诚信医院的要求,制定相关管理措施,切实加强对执业医师的考核管理工作,主动接受社会监督,不断提高医疗服务质量和水平。(具体考核管理办法另行制定) 三、规范参保患者就医行为 为维护广大参保患者的合法权益,杜绝个别参保患者违规就医购药,保障医疗保险基金安全,对参保患者实施严格管理。 (一)参保患者应严格执行医疗保险有关政策规定,自觉遵守定点医疗机构、定点零售药店关于参保人员就医购药的有关要求,就医时应主动出示参保证件,不得向医务人员提出不合理要求,做到文明就医购药。 (二)参保人员有下列行为之一的视为不诚信: 1、冒用他人参保证件看病购药或将本人的参保证件借给他人使用; 2、隐瞒、编造病史,篡改诊疗凭证; 3、参保人员或参保人员与执业医师(药师)共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医疗保险待遇的; 4、转卖通过医疗保险基金报销的药品,谋取不当利益,造成医疗保险基金损失的。 (三)建立不诚信参保患者处罚制度 参保人员有不诚信行为的,列入“黑名单”管理,实行重点跟踪监控,对违规骗取的医疗保险基金除追回外,视违规情节给予停止半年到一年享受医疗保险待遇的处罚,并在媒体曝光,情节严重的追究相关法律责任。 四、加强医疗保险经办机构的社会监督 医疗保险经办机构应认真履行职责、加强行风建设、努力为参保患者、定点医疗机构、定点零售药店和用人单位服务。要不断健全和完善各项内部管理制度,做到严格依法经办,操作流程规范便捷,经办过程公开透明,自觉接受社会监督。社会保险经办工作人员要严格遵守经办纪律,按规定审核、支付费用,不得擅自扩大或缩小支付范围,做到审核、支付标准统一,文明礼貌服务。 建立由劳动保障、卫生、价格、食品药品监督和纠风部门参加的医疗保险工作协调会议制度,协调解决定点医疗机构、定点零售药店、参保患者与社会保险经办机构之间因费用结算出现的矛盾和问题。 五、建立健全社会监督机制 (一)定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构要主动接受社会监督,畅通参保人员举报投诉渠道,及时反馈举报投诉处理情况及解决问题和改进工作的措施。 (二)要加大对医疗保险诚信体系建设情况的宣传力度,加强对医疗保险服务和消费行为的舆论监督,对各种违规现象进行公开曝光。 (三)鼓励参保人员、参保单位和其他社会组织对骗取医疗保险待遇、违规获取医疗保险基金或造成基金损失的行为进行监督举报,经调查核实的,由劳动保障行政部门按照《天津市社会保险基金社会监督举报奖励办法》的规定实施奖励。 (四)劳动保障、卫生、价格、食品药品监督和纠风部门要按照各自的职责,切实加强对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险经办机构执行医保政策情况的监督管理,及时研究解决群众反映的问题、意见和建议。 |