天津人社局 津劳社局发〔2008〕87号 关于印发《天津市学生意外伤害附加保险实施细则》的通知

社保政策君

天津人社局
关于印发《天津市学生意外伤害附加保险实施细则》的通知
津劳社局发〔2008〕87号

各区县劳动和社会保障局（医保局）、教育局及有关单位：
为进一步落实天津市城镇居民基本医疗保险学生意外伤害附加保险制度，根据市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》（津政发〔2007〕64号）和市劳动保障局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害附加保险制度有关问题的通知》（津劳社局发〔2008〕14号），市劳动保障局和市教委制定了《天津市学生意外伤害附加保险实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。

二ＯＯ八年四月二十八日

天津市学生意外伤害附加保险实施细则

第一条 为进一步落实天津市城镇居民基本医疗保险学生意外伤害附加保险（以下简称学生意外险）制度，根据市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》（津政发〔2007〕64号）和市劳动保障局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害附加保险制度有关问题的通知》（津劳社局发〔2008〕14号）精神，制定本细则。
第二条 学生意外险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的各类中小学、大中专院校学生，在保险期间发生的意外事故。托儿所、幼儿园、保育院参保的儿童适用本细则。
第三条 学生意外是指学生因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残等情形。
第四条 参加城镇居民基本医疗保险的学生，享受学生意外险待遇。学生意外险所需资金从城镇居民基本医疗保险基金划拨，学生个人不缴费。
第五条 自2008年开始，学校按照规定统一组织学生参加城镇居民基本医疗保险和学生意外伤害附加保险，不再统一组织学生参加商业意外伤害保险。
第六条 学生意外险由市劳动保障行政部门按照“委托管理，自负盈亏”的原则，委托商业保险公司管理。
第七条 学生意外险的支付范围应当符合本市城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准。
第八条 大中专院校以学校为单位，其它学校以区县教育行政部门为单位，向市劳动保障行政部门提供承保学生意外险的商业保险公司名单。市劳动保障行政部门汇集各学校或区县提供的资料，分别与承保学生意外险的商业保险公司签定委托协议，建立委托关系。
第九条 学校或参保学生监护人在学生发生意外伤害时，应向承保商业保险公司履行告知义务。告知的内容应符合商业保险公司服务协议条款的要求。商业保险公司应向参保学生提供服务电话。
第十条 参保学生发生意外伤害后，所发生的医疗费用由个人垫付。意外伤害诊治结束后可以通过学校也可以直接向承保商业保险公司申请理赔。 （一）意外伤害医疗保险金的申请
以参保学生作为申请人填写保险金给付申请书，并提供以下资料：
1.事故者身份证明
2.医疗费用收据原件及诊断证明书
3.门诊病历
4.住院病历及出院小结
5.医疗费用清单/处方
6.转帐支付授权书
（二）意外伤残医疗保险金的申请
以参保学生作为申请人填写保险金给付申请书，并提供以下资料：
1．事故者身份证明
2.门诊病历
3.住院病历及出院小结
4.有关部门出具的意外事故证明
5.残疾鉴定报告
6.转帐支付授权书
（三）意外身故医疗保险金的申请
以受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供以下资料：
1．事故者身份证明
2.门诊病历
3.住院病历及出院小结
4.居民死亡医学证明书或法医鉴定书
5.丧葬火化证明
6.有关部门出具的意外事故证明
7.受益人身份证明
8.受益人与事故者关系证明
9.转帐支付授权书
第十一条 商业保险公司收到保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保险责任的，应当在7日内履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，应当在7日内发出拒绝给付保险金通知书，履行告知义务。
第十二条 学生发生意外，自意外伤害事故发生之日起二年内不向承保商业保险公司提出理赔要求的，视为自动放弃本次意外应享受的待遇。
第十三条 学生因意外伤害发生的医疗费用单据由承保的商业保险公司统一收集。对住院医疗费用超过3000元以上的学生，商业保险公司应当分别按照学生意外险和城镇居民基本医疗保险有关规定，一次性支付相应待遇。其中应由城镇居民基本医疗保基金支付的部分，由社会保险经办机构与商业保险公司结算。
第十四条 学生因意外而发生住院费用超过3000元的，商业保险公司应当向社会保险经办机构出据费用分割单（附电子明细和费用票据蓝联）。社会保险经办机构对应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用，于30日内拨付给相应的商业保险公司。
第十五条 社会保险经办机构有权对应由城镇居民基本医疗保险基金支付的费用进行重新审核。对不符合城镇居民基本医疗保险支付范围的费用，不予支付。
第十六条 各商业保险公司应当严格按照城镇居民基本医疗保险服务范围，审核学生意外伤害发生的医疗费用。并定期向市劳动保障行政部门及社会保险经办机构报告学生意外险经办管理情况。
第十七条 各区县劳动保障部门应当做好商业保险公司承办本行政区域学校和托幼机构学生意外险的监督管理工作，对于未能按照学生意外保险有关规定提供服务的商业保险公司，应当责令其改正或提请市劳动保障行政部门终止委托。 第十八条 本实施细则自2008年4月1日起实施。