天津人社局 津人社办发〔2012〕51号 关于妥善解决糖尿病门特参保人员垫付医疗费报销有关问题的通知

社保政策君

天津人社局
关于妥善解决糖尿病门特参保人员垫付医疗费报销有关问题的通知
津人社办发〔2012〕51号

各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医疗保险监督检查所，各有关单位：
为妥善解决糖尿病门特参保人员垫付医疗费报销问题，根据市人民政府办公厅《转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知》（津政办发〔2011〕130号）和市人力社保局、市卫生局《关于印发糖尿病门诊特定病种医保管理办法的通知》（津人社局发〔2012〕5号），现就有关问题通知如下：
一、调整糖尿病门特垫付医疗费报销办法
对于年度内降糖药费用超过1万元的，医疗费用实行个人垫付按季度报销制度，垫付报销申报仍按现行办法执行，即：用人单位参保职工及退休人员，由单位归集医疗费用单据，统一向参保所属区县社保分中心申报；按照个人缴费办法参保的人员，由本人直接向参保所属区县社保分中心申报。参保居民、学生儿童到街道、乡镇劳动保障服务中心和通过学生医保服务中心申报报销。
二、对符合规定的困难人员实行特殊关照
符合下列条件的人员，可向参保所属区县社保分中心申请调整报销结算办法。区县社保分中心按以下原则处理：
（一）对系统中加注标识的享受低保、特困救助、重度残疾人员，由参保人员本人在已选择的定点就医服务机构中自愿选择1家医疗机构，作为本人糖尿病门特就医定点机构，可继续刷卡结算。
（二）对其他按季度垫付报销有困难的人员，由本人自愿选择1家医疗机构，作为本人糖尿病门特就医定点机构，可实行按月报销。
参保人员选定1家医疗机构定点就医后，该医疗机构作为以后医疗年度本人专门的糖尿病门特定点就医机构，每年可申请变更一次。
三、优化工作流程，提高报销效率
市社保中心及各区县分中心，要进一步简化经办手续，及时、高效地做好参保人员申请变更定点服务机构和垫付医疗费报销服务工作。
四、耐心细致做好政策解释和信访维稳工作
对于糖尿病门特患者因垫付医疗费报销问题提出信访诉求的，按照属地化管理的原则，由参保所属区县社保分中心认真做好解释和服务工作。区县社保分中心利用专业化、信息化手段，分析了解参保人员就医诊疗情况，解释政策并妥善处理参保人员诉求，将矛盾化解在基层。
五、加强监督检查，规范医保运行秩序
市医疗保险监督检查所要进一步完善医保实时监控信息系统，加强对糖尿病门特等就医诊疗行为的监督管理，特别是要加强对降糖药费用超1万元继续刷卡的低保、特困、重度残疾人员费用发生情况的监管。同时，要发挥经办机构支付审核监督作用，对有明显违规、超量取药或不合理用药等不规范行为的医疗机构、医师和参保人员，依法依规严厉打击，严肃处理，保持监管常态化，不断巩固和扩大监管成果。
六、积极探索长效管理服务机制，推进医保可持续发展
要积极探索糖尿病门特支付制度改革，实行总额控制、病种付费办法，调动医疗机构积极性。研究实施重点药品包装分包和自动化摆药，规范药品流通，防止非法倒卖。研究建立医保药品便民配送制度，发挥基层劳动保障服务机构的职能作用，为参保患者提供人本化服务，体现人文关怀。
本通知自2012年11月1日起施行。以前规定与本通知不一致的，以本通知为准。
  

2012年10月15日
（此件主动公开）