盐人社规〔2018〕1号 盐城市人力资源和社会保障局 盐城市财政局 关于印发盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖励办法的通知

社保政策君

各县（市、区）人力资源和社会保障局、财政局，盐城经济技术开发区人力资源和社会保障局、财政局，城南新区社会事务管理局、财政局：


现将《盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖励办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

盐城市人力资源和社会保障局

盐城市财政局

2018年7月27日

盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖励办法

第一条  为加强基本医疗保险基金社会监督，调动社会力量参与医疗保险基金监管的积极性，防范和遏制各种侵害医疗保险基金的违规行为，根据《中华人民共和国社会保险法》、原劳动和社会保障部《社会保险基金监督举报工作管理办法》、《江苏省社会保险基金监督条例》等有关规定，结合本市实际，制定本办法。


第二条  任何个人或组织（以下简称“举报人”，医疗保险行政管理、经办机构的人员除外），均可对本市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险规定的行为进行举报。


第三条  下列行为均属举报范围：
（一）定点医疗机构
1．将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
2．有冒名住院、挂床住院、虚假住院的；
3．多记多收医疗费用，增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的；
4．通过减免政策性个人负担费用或以提供现金、实物等经济手段，诱导参保人员就医的；
5．将属于医疗保险基金支付范围的医疗费用转嫁给参保人员支付，增加参保人员个人负担的；
6．为其他机构或零售药店，代刷社会保障卡（医疗保险卡）的；
7．以就医为名，从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金的；
8．为参保人员提供虚假票据，出具虚假证明的；
9．其他违反医疗保险规定的行为。
（二）定点零售药店
1．用医疗保险药品目录范围内品种换售医疗保险药品目录范围内、外其他品种的；
2．以售药为名，从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金的；
3．为其他零售药店或机构，代刷社会保障卡（医疗保险卡）的；
4．其他违反医疗保险规定的行为。


第四条  举报人可通过来访、来电、来信、传真、网络平台等多种形式举报。举报人采取实名举报的，应提供身份证明或组织证明，并作为领取举报奖励的依据。


第五条  举报违规行为应提供举报事实依据，对恶意举报、编造违规事实的行为，依据有关规定追究举报人的责任。


第六条  医疗保险行政主管部门委托医疗保险经办机构具体负责举报的受理工作，医疗保险经办机构应明确专人受理举报，向社会公布举报方式和热线，确保举报渠道畅通。


第七条  医疗保险经办机构接到举报后，应及时进行核查和处理。自受理之日起30日内办结，情况复杂的可以适当延长，但最长不得超过60日。


第八条  凡举报的违规行为，一经查实，即对举报人实行奖励。
（一）奖励金额根据查实的违规金额确定：违规金额2000元以内的，奖励200元；2000元（含）至1万元以内的，奖励1000元；1万元（含）至3万元以内的，奖励2000元；3万元（含）至5万元以内的，奖励3000元； 5万元（含）以上的，奖励5000元。
（二）举报冒名住院、虚假住院、通过减免政策性个人负担费用或以提供现金实物等经济手段诱导参保人员就医、为其他机构或零售药店代刷社会保障卡（医疗保险卡）、从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金行为的，按上款进行奖励，不足2000元的，给予2000元奖励。
（三）同一违规行为被多个举报人分别举报的，奖励第一个举报人，举报顺序以受理举报的时间为准；两人（含两人）以上联名举报同一违规行为的，视为一个举报人进行奖励。


第九条  医疗保险经办机构应建立健全举报奖励的登记、核查、审批、发放、归档等工作制度并组织实施。


第十条  举报奖励资金，从定点医疗机构和定点零售药店违反医疗保险服务协议的违约金中支付。


第十一条  医疗保险经办机构具体负责奖金兑现工作。举报奖励资金单独核算。举报奖励资金的管理、使用接受财政、审计等行政部门监督。


第十二条  举报人应在接到奖励通知之日起，30日内到医疗保险经办机构领取奖励，逾期作自动放弃处理。


第十三条  医疗保险经办机构应采取下列措施为举报人保密：
（一）对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容保密；
（二）举报材料专人专管，严禁将举报材料转给被举报人；
（三）核查情况时，不得透露举报人身份；
（四）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人身份。


第十四条  医疗保险经办机构工作人员违反本办法第十三条规定，造成损害举报人利益乃至危害人身安全的，按有关规定处理并承担赔偿责任。


第十五条  本办法由市医疗保险行政主管部门负责解释。


第十六条  本办法从2018年8月1日起施行。原《盐城市基本医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》（盐劳社医〔2004〕5号）同时废止。

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