天津人社局 津人社局发〔2014〕57号 关于贯彻城乡居民大病保险办法有关问题的通知

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天津人社局
关于贯彻城乡居民大病保险办法有关问题的通知
津人社局发〔2014〕57号

各区、县人力社保局，市社会保险基金管理中心，各定点医疗服务机构，各承保保险公司及有关单位：
  为贯彻落实《天津市城乡居民大病保险办法》（津政办发〔2014〕42号，以下简称《办法》），切实做好城乡居民大病保险（以下简称：大病保险）工作，现就有关问题通知如下：
  一、大病保险的经办
  （一）大病保险由市人力社保局委托商业保险公司经办。接受委托的承保公司是通过政府公开招标采购中标的商业保险公司，分别是中国人寿保险股份有限公司天津市分公司、中国人民健康保险股份有限公司天津分公司、光大永明人寿保险有限公司和阳光人寿保险股份有限公司天津分公司。
  （二）各承保公司在市人力社保局及市社保中心的指导下，共同设立“天津市城乡居民大病保险服务中心”（以下简称：大病保险服务中心），作为大病保险经办服务机构，采取联合办公的方式开展工作。
  大病保险服务中心应当设立专门的办公场所、指定专门负责人、配备专职工作人员，并健全实施大病保险工作必需的业务、财务等相关管理制度。
  （三）市社保中心负责参照职工大额医疗费救助制度的运行机制，在经办业务需求、系统开发、信息共享和“一站式”结算服务等方面给予支持，指导大病保险服务中心制定统一的服务标准、服务流程和费用审核规范。  
  市社保中心与承保公司可以根据工作需要签订经办服务指导协议。协议内容由双方本着平等、自愿、协商一致的原则共同商定，并报市人力社保行政部门备案。
  （四）市社保中心应当指导承保公司与定点医疗服务机构签订大病保险服务协议。协议内容包括承保公司与定点医疗服务机构的责任、权利和义务；大病保险费用支付、“一站式”结算服务等。具体内容由市社保中心组织承保公司、定点医疗服务机构共同商定，并报市人力社保行政部门备案。
  二、资金拨付与管理
  （一）市社保中心根据市人力社保局下达的资金平均拨付计划，及时将大病保险资金划拨给承保公司；并按照规定的盈亏率标准和市人力社保局下达的资金清算意见，做好与承保公司的年度清算工作。
  （二）承保公司应当按照独立核算的要求，对大病保险资金实行单独记账、单独管理、独立核算。
  三、费用审核与结算
  （一）大病保险医疗费用由市社保中心在审核基本医疗保险及其他相关费用时一并审核。其中，大病保险医疗费用通过信息共享的方式，经大病保险服务中心确认后，由大病保险服务中心负责向定点医疗服务机构或参保人员支付。大病保险服务中心支付定点医疗服务机构或参保人员的医疗费用由各承保公司平均分担。
  （二）参保人员发生大病保险医疗费用联网结算的，个人只需承担应由本人负担的费用；发生大病保险垫付医疗费用的，按照居民基本医疗保险垫付报销流程办理。
  （三）各定点医疗服务机构应当为发生大病保险医疗费用的参保人员提供大病保险医疗费用结算凭证信息。属于门诊费用的，应在门诊票据中体现“城乡大病补助金额”项；属于住院费用的，应在住院结算单据（津社保医支字2号表）中体现。
  （四）各定点医疗服务机构应当及时完整地上传参保人员发生的全部医疗费用（包括超过基本医疗保险最高支付限额及自费费用），确保及时准确分割基本医保、大病保险和医疗救助等相关费用，使患者的大病保险待遇不受影响。
  四、其他问题
  （一）对大病保险实施前已经发生应由大病保险支付的医疗费用，由大病保险服务中心依据社保经办机构提供的基本医疗保险信息系统数据，以大病保险特殊帮助的形式补支付。其中，对已享受城乡医疗救助的民政优抚、低保、特殊困难、重度残疾等困难群体人员，已经发生应由大病保险支付的医疗费用，由大病保险服务中心以大病保险特殊帮助的形式，补足差额部分。
  （二）依照《市人力社保局关于自体免疫细胞治疗项目医疗保险管理有关问题的通知》（津人社局发〔2014〕1号）精神，大病保险制度实施后，参保人员在2014年过渡期内发生的自体免疫细胞治疗项目相关医疗费用，改由大病保险资金按照60%的比例报销。
  （三）建立大病保险例会制度。市人力社保行政部门定期召开例会，组织市社保中心、大病保险服务中心、医疗机构等相关部门负责人，分析通报大病保险制度运行情况，及时研究解决重大问题。
    
    
    
    2014 年 7 月 1 日
  
    
    天津市人力资源和社会保障局办公室   2014 年 7 月 1 日 印发