陕西人社局 陕劳社发〔2007〕107号 转发《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》的通知

社保政策君

陕西人社局
转发《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》的通知
陕劳社发〔2007〕107号

各市劳动和社会保障局、卫生局，杨凌示范区人事劳动局、卫生局：
现将劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）转发你们，并结合我省实际提出如下意见，请一并认真贯彻执行。
一、 充分认识加强工伤保险医疗服务协议管理工作的重要性。工伤保险医疗服务工作是全面贯彻落实《工伤保险条例》，进一步健全和完善工伤保险制度的一项重要内容。切实加强和做好工伤保险医疗服务协议管理工作，对保障工伤职工合法权益，规范医疗服务行为，加强基金管理具有十分重要的作用。各级劳动保障、卫生和中医管理部门，要从以人为本、构建社会主义和谐社会的高度，从促进我省医疗卫生事业和工伤保险事业发展的大局出发，按照各自职能，积极发挥组织、协调、监督作用，切实做好工伤保险医疗协议管理工作。
二、 工伤保险协议医疗服务机构资格的确定。由各设区市劳动保障部门工伤保险行政管理机构负责、工伤保险经办机构协同，选择确定本统筹地区工伤保险协议医疗服务机构资格。整体参加工伤保险省级统筹企业的工伤医疗协议服务机构资格确定由省劳动保障部门负责。选择确定的基本原则是：必须具备工伤保险协议医疗机构的基本条件；已经取得城镇职工基本医疗服务资格；充分考虑工伤医疗的特点和方便工伤职工救治的需要；布局合理、专科与综合兼顾、中西医并重。
三、 工伤保险协议医疗服务管理和监督检查。工伤保险协议医疗服务机构资格确定后，由各设区市的工伤保险经办机构在公开、公正、平等协商的基础上，与其签订工伤保险医疗服务协议，并以适当方式向社会公布。工伤保险医疗服务协议要按照劳动保障部制定发布的《工伤保险医疗服务协议范本》（文件另发）的要求，结合本统筹地区的实际，明确工伤保险经办机构和医疗服务机构的职责、工伤职工就医管理、工伤保险诊疗项目、药品目录和住院服务标准、费用结算管理等主要内容。
各市要将确定并且签订了工伤保险医疗服务协议的机构名单报省厅工伤保险处 和省医疗保险管理中心备案。各工伤保险统筹地区在执行中的重大问题，请及时向省劳动保障、卫生、中医管理部门报告。

2007年10月23日

劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局
关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知

劳社部发〔2007〕7号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、卫生厅（局）、中医药管理局：
职工因工作遭受事故伤害或患职业病时，由工伤保险为其提供医疗服务保障，是工伤保险制度的一项重要内容。做好工伤保险医疗服务协议管理工作，有利于保障工伤职工依法享有医疗服务的权益，有利于加强工伤保险基金管理，有利于规范医疗行为、促进我国卫生事业发展。各地要从以人为本、构建社会主义和谐社会的高度，充分认识加强工伤保险医疗服务协议管理工作的重要意义。根据《工伤保险条例》及国家有关法律法规，现就加强工伤保险医疗服务协议管理工作通知如下：
一、明确工伤保险医疗服务协议管理的方式， 严格掌握工伤保险协议医疗机构的条件
工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上，社会保险经办机构（简称经办机构）与符合条件的医疗机构签订医疗服务协议。工伤保险协议医疗机构的名单要以适当方式向社会公布。
工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件：
（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；
（二）具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势；
（三）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）遵守国家和省、自治区、直辖市物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；
（五）遵守工伤保险的法律法规。
二、切实加强工伤职工的就医管理
职工发生工伤后，应当在统筹地区的协议医疗机构进行治疗，病情危急时可送往就近医疗机构进行抢救；在统筹区域以外发生工伤的职工，可在事故发生地优先选择协议医疗机构治疗。
凡未在统筹地协议医疗机构救治的工伤职工，用人单位要及时向经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构的情况，并待病情稳定后转回统筹地区的协议医疗机构治疗。
工伤职工因旧伤复发需要治疗的，用人单位凭协议医疗机构的诊断证明，向经办机构申请并经核准后列入工伤保险医疗服务管理范围。
用人单位、工伤职工、经办机构因治疗旧伤复发需要治疗发生争议的，须凭协议医疗机构的诊断证明，经劳动能力鉴定委员会鉴定后确认。
三、明确工伤保险协议医疗服务主体的职责
经办机构要依据协议加强对工伤保险医疗服务费用的管理和监督检查，按工伤保险有关规定和协议约定，及时支付工伤职工发生的医疗费用；建立、健全工伤保险医疗费用管理制度和各类台账，做好费用的统计分析；定期听取协议医疗机构对改进工作的意见；协调协议医疗机构与用人单位以及工伤职工有关工伤保险医疗服务的事宜。
工伤保险协议医疗机构要明确专门机构并配备专（兼）职人员，建立健全内部管理制度，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训；严格执行工伤保险诊疗项目目录、药品目录和住院服务标准，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；按照协议约定搞好工伤医疗费用管理，并按时提交工伤职工费用结算清单；配合劳动保障行政部门或经办机构，及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。
经办机构和协议医疗机构有下列情形之一的，双方可终止协议：
（一）协议期满，其中一方提出终止协议的；
（二）协议执行期间，一方违反协议，经协商双方不能达成一致意见的；
（三）因协议医疗机构合并、解散等原因无法履行协议的。
协议医疗机构认为经办机构未履行有关协议或规定的，可以依法申请行政复议，对行政复议不服的，可以依法提出诉讼。
四、规范工伤保险协议医疗服务费用管理
工伤保险医疗服务水平要与我国现阶段经济和社会发展水平相适应，既要保证工伤职工救治的合理需要，又要保证工伤保险基金的合理使用。
对工伤职工发生的符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准等管理规定的医疗费用和康复费用，包括职工工伤认定前已由医疗保险基金、用人单位或职工个人垫付的工伤医疗费用，由经办机构从工伤保险基金中按规定予以支付。
对于工伤职工治疗非工伤疾病所发生的费用、符合出院条件拒不出院继续发生的费用、未经经办机构批准自行转入其他医疗机构治疗所发生的费用和其他违反工伤保险有关规定的费用，工伤保险基金不予支付。
工伤职工在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。
五、加强对工伤医疗服务协议管理工作的领导
各级劳动保障、卫生、中医药行政部门要按照各自的职能，积极发挥组织、协调、监督作用，密切配合，共同做好工伤保险医疗服务协议管理的相关工作。要认真开展工伤保险政策的宣传和培训，充分发挥用人单位在工伤保险医疗服务中的积极性和主动性，动员和引导用人单位协助经办机构和协议医疗机构做好工伤职工的相关管理和服务工作。执行中的重大问题，请及时向劳动保障、卫生、中医药管理部门报告。

劳动和社会保障部 卫生部 国家中医药管理局
2007年2月27日