天津人社局 津人社局发〔2016〕15号 关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务管理考核办法的通知

社保政策君

天津人社局
关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务管理考核办法的通知
津人社局发〔2016〕15号

各区、县人力资源和社会保障局，各承保保险公司，有关单位：
  现将《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务管理考核办法》印发给你们，请遵照执行。
    
    
    

市人力社保局  天津保监局

     2016 年 3 月 2 日  

天津市基本医疗保险意外伤害附加保险

服务管理考核办法

  

第一章 总则

  第一条 为加强基本医疗保险意外伤害附加保险（下称“意外险”）的管理和考核，规范经办工作，提升服务水平，促进意外险制度健康发展，根据国家和我市有关规定，结合实际，制定本办法。
  第二条 本办法主要是对承保保险公司意外险委托管理协议的履行情况，以及意外险服务目标、社会效益、受益群体满意度等情况进行考核评定，建立激励约束机制。
  第三条 考核评定遵循客观公正、公开透明原则，坚持专业性与科学性、效用性与可比性相结合，确保考核评定过程方法统一、结果客观真实。
  第四条 市人力社保行政部门负责组织开展意外险考核工作，天津保监局等部门参与考核工作。
    

第二章 考核内容

  第五条 依据本市意外险政策规定和意外险委托管理协议确定考核内容，具体包括以下几个方面：
  （一）制度建设方面。建立健全与意外险管理相适应的管理制度，包括业务审核、财务管理、统计报表、人员管理和信访投诉等制度，并结合实际修订完善。
  （二）经办服务方面。配备与意外险经办服务相适应的专业人员，优化经办人员结构；加强岗前、岗中培训，提高经办人员业务水平；审核依据充分，业务操作规范，案件定性准确，结案快捷高效；开展预防宣教和政策经办宣传，实现制度化和经常化；实施便民服务措施，建立绿色服务通道。
  （三）信息管理方面。建立意外险信息系统，实现与社会保险信息系统衔接；完善信息数据库管理，能够做好信息维护和数据统计分析等工作，确保数据运行安全。
  （四）财务管理方面。财务管理实现单独建账、独立核算；意外险资金专款专用、管理规范；降低管理运营成本，提高资金使用效率；定期报送意外险资金运行报告。
  （五）日常管理方面。做好日常管理工作，规避业务风险；及时传达上级主管部门文件精神，确保各项政策有效落实；加强档案管理，纸介档案材料齐全、存放安全、有序可查，电子档案与纸介档案信息一致。
    

第三章 考核程序和方法

  第六条 市人力社保行政部门牵头组织，联合天津保监局等有关部门组成考核评估小组，负责制定年度意外险考核工作方案并具体实施。
  第七条 考核工作于次年第二季度实施，按照单位自查、实地检查、考核评议三个步骤进行。
  （一）单位自查。各承保保险公司围绕意外险管理服务和资金运行情况，对照各项考核内容进行自我评估，形成自查报告，报送市人力社保行政部门。
  （二）实地检查。考核评估小组围绕意外险各项考核内容，采取调阅档案资料、查阅相关记录、现场考察、随机访问和服务对象抽取访问等方式，进行综合考核评估。
  （三）考核评议。考核评估小组根据单位自查、实地检查情况，对各承保保险公司进行综合评议，确定考核结果，并以文件形式下发通报。
    

第四章 考核评定和清算

  第八条 实行意外险服务质量保证金管理机制。以各承保保险公司年度意外险保费的6%作为质量保证金，日常管理过程中，随保费一并划拨至各保险公司，年底根据考核评估结果进行清算。
  第九条 考核评估结果采用百分制。其中，制度建设、经办服务、财务管理、信息系统、日常管理等各项考核内容的分值比例分别为10%、25%、30%、20%、15%。考核评估结果分5个等次，90分（含）以上为优秀、80（含）—89分为良好、70（含）—79分为合格、60（含）—69分为基本合格、60分以下为不合格。
  第十条 考核评估结果与质量保证金的清算挂钩。经考核评估为合格（含）及以上等次的，不扣减质量保证金；经考核为合格以下等次的，以70分为标准，每低1分扣减10%的质量保证金，扣完为止。各承保公司要及时退回扣减的质量保证金，退回后按原渠道分别归还城镇职工大额医疗费救助资金和城乡居民基本医疗保险基金。同时，对考核评估为优秀的，给予通报表彰；对考核评估为基本合格的，责令限期整改；对考核评估为不合格的，取消其下一年度意外险承保资格。
    

第五章 附则

  第十一条 意外险考核标准可根据意外险政策规定和委托管理协议条款，结合实际运行情况，适时调整公布。
  第十二条 其他“政府主导、商业保险运作”的基本医疗保险补充保险项目的考核工作，参照本办法执行。
  第十三条 本办法由市人力社保局负责解释。
  第十四条 本办法自  2016 年 4 月 1 日起 实施，2021年3月31日废止。
    
  附件：1．天津市基本医疗保险意外伤害附加保险考核标准
  说明
  2．天津市基本医疗保险意外伤害附加保险考核评分
  表