天津人社局 津人社局发〔2016〕39号 关于开展基本医疗保险按病种付费试点工作的通知

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天津人社局
关于开展基本医疗保险按病种付费试点工作的通知
津人社局发〔2016〕39号

各区、县人力资源和社会保障局，市社会保险基金管理中心，市医疗保险监督检查所，有关定点医疗机构：
  为进一步发挥基本医疗保险在深化医药卫生体制改革中的基础性作用，促进医疗机构加强临床路径管理，合理利用医疗资源，降低参保人员医疗负担，提高医保基金使用效率，按照国家和本市医改有关要求，现将开展基本医疗保险按病种付费试点有关事项通知如下：
  一、试点原则
  （一）试点先行，逐步扩大。按病种付费试点，覆盖实施公立医院综合改革的所有医院，选择临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种先行试点，并逐步扩大病种范围。
  （二）专家论证，科学合理。试点医院病种付费标准，根据医院规范化诊疗方案、历史运行数据等情况，在科学测算、专家论证基础上，经与医院协商后确定，并根据服务价格调整等因素实行动态调整。
  （三）激励约束，加强管理。鼓励医院参与按病种付费试点，病种医疗费用不纳入医院总额指标管理，实行据实结算。推进医保服务信息标准化建设，完善考核监管措施，逐步建立医保支付与医疗服务挂钩、激励与约束并重的机制。
  二、试点范围和付费标准
  （一）试点医院。实施公立医院改革的二、三级定点医院，全部纳入住院按病种付费试点范围。其中，经市卫生计生行政部门批准开展日间手术业务的定点医院，全部纳入日间手术按病种付费试点范围。
  （二）试点病种。首批试点病种102种（见附件）。其中，经市卫生计生行政部门认定的日间手术病种，纳入日间手术按病种付费试点。
  （三）付费标准。病种付费标准是医保基金和参保人员向医院付费的预定标准，包含病种一次住院或日间手术治疗过程中，所涉及的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费、材料费等全部医疗费用，超出医保基金支付标准的床位费除外。
  三、费用结算
  （一）病例申报。试点医院应将符合病种纳入标准的病例，全部按照病种付费方式申报结算。其中，因转科、转院或死亡等情况，可不按病种结算。对于实施日间手术需转住院治疗的，其日间手术费用与本次住院费用一并按现行住院政策报销。
  （二）支付范围。试点医院应优先选择本市基本医保支付范围内的药品、诊疗项目暨服务设施。对于超出医保支付范围的，试点医院可通过医保信息系统向医保经办机构备案，备案项目纳入病种付费范围。
  （三）结算办法。试点医院住院病种费用，由基本医保基金和参保人员按照病种付费标准支付。其中，个人负担部分以实际发生费用、病种付费标准两者的较低值为结算依据。个人负担以外，不足病种付费标准的部分，由基本医保基金补足。日间手术病种费用，参照住院病种结算，不设起付标准。经基本医保报销后的个人负担部分，按规定享受各类补充保险待遇。医保基金支付部分，由医保经办机构按月汇总及时拨付至医院。
  四、相关要求
  （一）明确职责分工。市人力社保行政部门负责组织开展试点病种遴选、付费标准论证确定等工作；医保经办机构负责具体经办管理和培训服务工作，并将试点医院病种付费纳入协议管理。医保监督检查机构负责与病种付费相关的监督检查工作。
  （二）规范运行管理。试点医院要制定保障病种付费运行的管理制度，规范病例申报、支付范围和医保结算等，加快推进临床路径管理，并规范住院病案首页的填报。
  （三）推进信息公开。试点医院应建立病种付费信息公示制度，在医院显著位置公示宣传有关政策、实施病种、付费标准等信息。医疗保险研究机构利用各种宣传媒体，适时公开试点医院费用水平、个人负担等情况，引导患者合理就医。
    
  附件：天津市基本医疗保险按病种付费试点病种
     津人社局发〔2016〕39号 附件
    
    
   2016年4月23日