天津人社局 津人社局发〔2016〕57号 关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知

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天津人社局
关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题的通知
津人社局发〔2016〕57号

各区（县）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会、市场和质量监督管理局，各医药机构，有关单位：
  为规范医疗保险定点管理，按照《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）要求，现就完善本市基本医疗保险定点医药机构协议管理有关问题通知如下：
  一、工作目标
  人力社保行政部门不再组织实施医疗机构和零售药店（以下简称“医药机构”）的定点资格行政审查，医药机构定点工作由社会保险经办机构实行协议管理。通过实施协议管理，建立动态调整机制，规范医药服务行为，提高基金使用效能，更好地满足基本医疗需求。
  二、工作要求
  （一）坚持简政放权。严格落实国家及本市简政放权要求，取消医药机构定点资格行政审查，全面实行协议管理。
  （二）坚持公平公开。统筹医药机构布局、服务能力、质量管理水平等因素，合理确定协议管理的数量和标准，做到一个标准衡量、一个尺度把握，公开透明，公平竞争。
  （三）坚持强化监管。由注重审批转向注重管理，着重加强定点医药机构的服务协议签订、履行情况的事中事后监管，实行动态管理。
  （四）坚持优化服务。运用“互联网+”模式，简化医药机构协议管理工作流程，通过网络开展申报和评估工作，公开条件、规则、结果、违约处理等情况，提高经办效率，优化服务效能。
  三、工作程序
  （一）发布计划。社会保险经办机构拟定当年定点医药机构服务协议签订计划，明确新增协议管理的医药机构的数量、预算安排等内容，报市人力社保行政部门审定并发布。
  （二）自愿申请。各类医药机构可按照服务协议签订计划、申请条件和要求，根据自身服务能力，自愿向社会保险经办机构提出申请，并如实提供相关材料。
  （三）开展评估。社会保险经办机构组织相关专业机构、专家，按照评估规则和程序，通过资料审核、实地勘察、多方评价等方式，开展对申请机构服务范围、质量、价格、费用等内容的综合评估。
  （四）签订协议。评估结果进行社会公示，对于无异议的医药机构，由社会保险经办机构在15个工作日内，完成协议签订工作。
  （五）行政备案。社会保险经办机构应于协议签订后10个工作日内，向市人力社保行政部门备案服务协议内容和签署情况等。
  四、信息化建设
  （一）实行联网结算。签约定点医药机构应加强信息化建设，卫生技术专业人员、药品和医用材料的进销存、床位、设备等信息与医保系统全面有效对接，及时与医疗保险信息系统实现联网，方便参保人员刷卡就医、即时结算。
  （二）建立信息公示系统。开发建立定点医药机构信息公示系统，向社会公开服务协议签订计划、机构申请、评估结果、签订协议、协议履行、解除协议、监督检查、医保诚信等，实现各部门信息互通共享。
  （三）加强信息变更管理。社会保险经办机构应加强对定点医药机构的基础信息管理，对医药机构变更营业地址、名称、法人等信息进行严格审查，并根据相关规定及时办理。
  五、监督管理
  （一）行政监督。市人力社保行政部门会同市卫生计生、市市场监管行政部门，通过调查、抽查、接受举报投诉等方式，对社会保险经办机构和协议管理的医药机构执行医保和医药政策法规、履行服务协议以及落实各项监管制度情况进行监督检查。对于违法违规行为，依据有关规定进行处理。
  （二）社会监督。拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
  六、工作职责
  市人力社保行政部门统筹全市定点医药机构协议管理工作，负责确定并发布医药机构申请定点协议管理应具备的基本条件、服务协议签订计划、评估规则和程序；社会保险经办机构具体组织实施医药机构定点协议管理，负责拟定服务协议签订计划、组织开展评估、实施协议考核等有关工作。
  市卫生计生委负责指导和监督定点医疗机构的医疗服务行为，并参与评估工作；市市场监管委负责指导和监督定点零售药店的药品购销行为，并参与评估工作。
  七、其他事项
  本通知自  2016 年 7 月 1 日 执行。生育保险定点医药机构协议管理参照本通知执行。本通知执行前已取得医保定点资格并签订医保服务协议的医药机构，其服务协议继续履行。服务协议期满后，续签服务协议的相关规定另行制定。
    
    
    
    
  市人力社保局 市卫生计生委 市市场监管委
      2016 年 6 月 13 日