天津人社局 津人社局发〔2016〕88号 关于规范天津市基本医疗保险意外伤害附加保险经办管理有关问题的通知

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天津人社局
关于规范天津市基本医疗保险意外伤害附加保险经办管理有关问题的通知
津人社局发〔2016〕88号

各区人力资源和社会保障局、意外伤害附加保险受托保险机构，有关单位：
  为规范天津市基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称“意外伤害附加险”）管理，统一标准，优化办事程序，提高意外伤害附加险理赔时效，根据市人力社保局、市财政局、天津保监局《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险规定》（津人社局发〔2016〕70号）等有关规定，现就有关事项通知如下：
  一、经办模式
  受托商业保险机构根据不同的承保项目，分别成立职工居民意外险服务中心和学生儿童意外险服务中心，逐步过渡到统一的意外险服务中心。
  受托商业保险机构委托乡镇（街道）劳服中心或自行设立意外伤害附加险受理网点（以下简称“受理网点”）（附件1）。实行“一个网点、服务三类人员”模式，负责受理职工、成年居民和学生儿童参保人员现场报案、办理理赔申报手续以及业务咨询。
  二、理赔流程
  （一）及时报案
  发生意外伤害的，参保人员或其委托人应在5日内通过拨打服务电话或到受理网点报案，报告事故发生时间、地点、原因等。其中，参保人员意外死亡的，其法定继承人或相关人员应在48小时内完成报案。
  对于需要现场查勘的，意外险服务中心派工作人员进行现场查勘，调取直接证据材料。
  职工和成年居民基本医疗保险参保人员报案，可拨打服务电话4006596196。学生儿童参保人员报案，可拨打服务电话4006596193。
  （二）提交材料
  参保人员或法定继承人应持有效证件或相关材料到受理网点办理申报理赔手续。填写《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》（附件2），并提交申请给付的相关材料。服务网点经办人员审验接收材料应在申请书上签字确认。参保人员发生意外伤害，自发生之日起二年内未提出申请的，视为自动放弃本次意外伤害给付要求。提交的相关材料包括：
  1．基础材料
  参保人员本人居民身份证或社会保障卡及复印件1份；银行卡或存折等合法个人结算账户及复印件1份；《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书》；有关部门出具的意外事故证明及复印件1份。
  不能提供身份证件的，应提供户口簿、护照或驾照。
  2．意外伤害医疗费给付材料
  门诊材料：票据原件、费用清单（无费用清单的应提供处方）、病历、检查化验报告、放射报告、手术记录。
  住院材料：票据原件、费用清单、住院病历（含检查化验报告）复印件。
  3．意外伤残给付材料
  具有司法鉴定资质的司法鉴定机构出具的残疾鉴定报告。
  4．意外身故给付材料
  法定继承人有效身份证件（有效身份证件要求同上）、注明死亡原因的居民死亡医学证明书或法医鉴定书、户籍注销证明，以及上述材料复印件1份。
  5．特殊材料
  驾驶证、行驶证、事故责任认定书、民事调解书/判决书等原件和复印件1份。
  对于同时投保商业保险的参保人员，还应提供商业保险机构出具的分割单、分割单介绍信，以及上述材料复印件1份。
  （三）录入审核
  受理网点接到申报材料后，对于申报人和材料符合规定的，书面告知理赔流程，并上报职工居民（学生儿童）意外险服务中心。不符合规定的，应当履行一次性告知义务。
  职工居民（学生儿童）意外险服务中心应及时完成信息录入和票据审核工作，对于审核通过的，通过信息系统提交受托商业保险机构办理核赔手续；对于审核未通过的，及时将未通过原因反馈给受理网点，由受理网点通知申报人。
  受理网点和职工居民（学生儿童）意外险服务中心应优化工作流程，加强沟通配合，确保案件受理之日起5个工作日（含）内，完成提交受托商业保险机构手续，或将未审核通过原因通知申报人。
  （四）审核及资金划拨
  受托商业保险机构接到职工居民（学生儿童）意外险服务中心上报的案件之日起5个工作日（含）内，做出保险责任核定。对于需要查勘核定的案件，应在20个工作日（含）内，派出工作人员，完成查勘核定工作。
  对于属于保险责任的，应在核定完毕之日（含）起10个工作日内，将支付信息送至指定代发银行，由代发银行将资金拨至指定合法结算账户。
  对于不属于保险责任的，应在核定完毕之日（含）起3个工作日内，出具不予理赔通知书，并通过受理网点反馈给申报人。
  （五）咨询投诉
  职工居民（学生儿童）意外险服务中心设立咨询投诉电话和电子邮箱，接待参保人员咨询和投诉，并按月将投诉情况报送市人力社保局。投诉邮箱：tjywxts@163.com。
  三、报销给付
  （一）发生意外伤害时，参保人员未参加基本医疗保险，在治疗期内已参加基本医疗保险的，意外伤害医疗费用按基本医疗保险规定，由基本医疗保险基金支付。所发生的意外伤残或意外死亡保险金不予给付。
  （二）发生意外伤害时，参保人员已享受基本医疗保险待遇，在治疗期内中断享受基本医疗保险待遇的，中断享受基本医疗保险待遇当年度发生的意外伤害医疗费，按照意外伤害附加保险规定由意外伤害附加保险基金予以给付。意外伤残或意外死亡保险金由意外伤害附加保险基金予以给付。
  （三）发生意外伤害时，参保人员处于中断享受基本医疗保险待遇期间的，其当年度发生的意外伤害医疗费，按照意外伤害附加保险规定，由意外伤害附加保险基金予以给付。意外伤残或意外死亡保险金由意外伤害附加保险基金予以给付。
  （四）治疗期内受托商业保险机构更换的，按照意外伤害医疗费用的发生时间，由不同受托商业保险机构分别承担，意外伤残或意外死亡保险金由意外伤害发生时的受托商业保险机构予以给付。
  （五）参保学生儿童在毕业、退学等原因离校后，享受当年度居民医保待遇期间发生意外伤害的，可继续享受意外伤害附加保险待遇，由在校期间承保的受托商业保险机构给付。
  本通知自  2017 年 1 月 1 日起 施行，有效期五年。其中，以院校、托幼机构为单位参保的学生儿童，自  2016 年 9 月 1 日起 施行。
    
  附件：1．天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务网点 津人社局发〔2016〕88号 附件1
  2．天津市基本医疗保险意外伤害附加保险理赔申请书 津人社局发〔2016〕88号 附件2
    
    
    
   2016 年 9 月 11 日