天津人社局 津人社局发〔2017〕43号 关于配合做好与国家新版诊疗项目衔接有关医疗保险工作的通知

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天津人社局
关于配合做好与国家新版诊疗项目衔接有关医疗保险工作的通知
津人社局发〔2017〕43号

有关单位：
  为贯彻落实深化医药卫生体制改革部署，按照国家发展改革委等四部委《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）、《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》（发改价格〔2012〕1170号）和《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》（以下简称“国家新版诊疗项目”）要求，积极配合市发展改革、卫生计生部门做好与国家新版诊疗项目衔接有关医疗保险工作，现就有关问题通知如下：
  一、 工作任务
  按照国家和本市有关规定，在市发展改革、卫生计生部门开展国家新版诊疗项目与我市现行医疗服务项目对接工作的基础上，市人力社保部门组织卫生计生、发展改革、社保经办和医疗机构等方面专家进行评审，根据评审意见确定医保支付范围（含增付项目及增付比例、支付限定等）和最高支付标准等政策，并结合我市新执行的医疗服务项目，在全市各协议医疗机构统一执行。
  二、 工作原则
   （一）坚持依法依规。严格依据《社会保险法》等法律法规，以及原劳动保障部等五部委《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发〔1999〕22号，以下简称《意见》）等有关政策规定，开展与国家新版诊疗项目衔接有关医疗保险工作。
  （二）坚持专家评审。建立专家评审机制，市人力社保行政部门组织相关领域专家，按照规范程序和少数服从多数规则，公正合理确定医保支付政策。人力社保行政部门不参与专家评审意见。
  （三）坚持公开透明。专家评审程序、规则依法公开，专家评审全程摄像、拍照、录音，评审结果通过人力社保门户网站、医保诚信网站等及时向社会公示，主动接受社会监督。
  三、评审规则
  （一）对与现行医保诊疗项目暨服务设施目录存在对应关系的项目，医保支付范围继续按照现行支付政策确定。经专家评审确需调整医保支付政策的，由市人力社保部门依据评审结果进行相应调整。
  （二）对与现行医保诊疗项目暨服务设施目录无对应关系的项目，医保支付范围按照《意见》规定，由市人力社保部门依据专家评审结果确定。
  1．对于临床诊疗必需、效果确定且发展改革部门制定了收费标准的项目，纳入医保支付范围。其中容易滥用或费用昂贵的项目，由医保支付部分费用，增付比例按照不高于现行医保诊疗项目暨服务设施目录的最高增付比例确定。
    2．非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的项目，医保不予支付。
  （三）经专家评审纳入医保支付范围的项目，医保最高支付标准按照发展改革部门制定的收费标准确定。
  四、工作分工
  在市人力社保局医改领导小组领导下，成立由局医疗保险标准管理处、医疗保险制度建设处、工伤保险处、市社保中心医疗保险支付管理处、市医疗保险结算中心和市人力社保信息中心组成的专项工作小组，局医疗保险标准管理处牵头，各部门指定工作人员参加。具体负责与市发展改革、卫生计生等部门协调沟通，组织实施与国家新版诊疗项目衔接和专家评审等具体工作。
  五、其他事项
  （一）经专家评审及社会公示后纳入医保支付范围的项目，同时适用于基本医疗保险附加（补充）保险、工伤保险和生育保险。
  （二）市人力社保部门统筹负责衔接工作的组织实施，并发布相关医保支付政策；社会保险经办机构负责依据相关政策及时维护医保支付信息系统，并加强对相关费用的审核和支付管理；医保监督检查部门负责加强对定点服务机构执行相关政策的监督检查；市人力社保信息部门负责做好技术支持。
  （三）在组织专家评审过程中，市人力社保部门及相关工作人员，应严格遵守工作纪律和保密规定，廉洁从政，不得明示或暗示倾向性意见，不得擅自更改专家评审结果，不得透露专家信息。
  本通知自印发之日起执行，有效期五年。
    
    
    
      2017 年 4 月 20 日