天津人社局 津人社办发〔2017〕144号 关于做好重特大疾病医疗保险经办服务工作有关问题的通知

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天津人社局
关于做好重特大疾病医疗保险经办服务工作有关问题的通知
津人社办发〔2017〕144号

各区人力资源和社会保障局，各定点医药机构，有关单位：
  为做好重特大疾病医疗保险经办服务工作，优化办事流程，提高工作效率，根据《市人力社保局等七部门关于建立重特大疾病医疗保险制度的通知》（津人社局发〔2017〕8号）等规定，现就有关问题通知如下：

一、关于经办机构及服务网点设置

  按照“政府主导、商保经办”原则，重特大疾病医疗保险委托商业保险公司具体经办。经信息发布、多方评审、平等协商等规范程序，确认泰康人寿保险有限责任公司天津分公司负责试点期间重特大疾病医疗保险经办服务工作。
  承保公司在市人力社保局、市社保中心的指导下，共同设立“天津市重特大疾病医疗保险服务中心”（以下简称“市重疾保险服务中心”），作为重特大疾病医疗保险经办服务机构，并设立相应服务网点（附件1），开展经办服务工作。

二、关于定点医药服务机构  和责任 医师范围

（一）定点医药服务机构

按照相关规定和程序要求，市人力社保局组织有关部门及参保人员、专家、行业协会等各方面代表对相关医药机构进行评估，承保公司根据评估结果，围绕就医购药、医保结算、争议处理、监督考核等内容，在市社保经办机构指导下，及时与评估合格的医药机构签订保障病种医药服务协议，确定保障病种定点服务医院（以下简称“定点医院”）和定点服务药店（以下简称“定点药店”），明确双方权利和义务。

（二）责  任 医师

  重特大疾病医疗保险保障病种责  任 医师（以下简称“责  任 医师”），由定点医院进行遴选，原则上应是相关科室具有副主  任 医师（含）以上专业技术职务的医师，并填写《天津市重特大疾病责  任 医师登记表》（附件2）报市重疾保险服务中心，同时提供责  任 医师签字及签章，用于报销审核使用。
  在满足医疗服务需求基础上，市重疾保险服务中心可根据管理工作需要，确定责  任 医师的数量，并结合日常监督考核等情况，对责  任 医师名单作出调整，并告知定点医院。

三、关于参保患者待遇资格认定

（一）疾病诊断

  参保患者应到定点医院选择责  任 医师进行疾病诊断，责  任 医师应认定是否符合特定药品适应症。对于符合疾病诊断和特定药品适应症参保患者，填写《天津市重特大疾病医疗保险就医登记表》（附件3），由责  任 医师签字确认后，交定点医院医保部门盖章。

（二）资格审核

参保患者在完成疾病诊断和特定药品适应症认定后，到市重疾保险服务中心或服务网点进行资格申报。具体材料如下：

1．居民身份证、户口簿原件和复印件；

2．《天津市重特大疾病医疗保险参保患者就医登记表》；

3．近期门/急诊病历或住院病历首页复印件；

4．疾病诊断检查材料复印件。疾病诊断检查材料指基因检测、影像学检测、病理检测、组织检测的报告。

  市重疾保险服务中心或服务网点在接到参保患者提交的相关材料后，通过查询医疗保险征缴系统，于5个工作日内，完成参保患者是否符合待遇享受条件审核。符合条件的，予以登记确认；不符合条件的，及时书面告知。
  （三）复查评估
  参保患者自确认享受重特大疾病医疗保险待遇次日起，应按期在本人责  任 医师处申请复查评估，并填写《天津市重特大疾病医疗保险复查评估表》（附件4），由责  任 医师签字和定点医院医保部门盖章确认后，交市重疾保险服务中心或服务网点备案。
  参保患者逾期一个月（30日）未做评估或经评估不符合条件的，中止特定药品费用报销待遇；待办理复查评估后，从复查评估合格次日起，重新享受特定药品费用报销待遇。

四、关于参保人员购药管理

  参保患者可在定点医院取药，或凭责  任 医师开具外购处方（手写处方需加盖定点医院医保部门公章）到定点药店购药。在非定点医院就诊，或非责  任 医师开具处方所发生的特定药品费用不予报销。
  定点医院应实行药品拆零销售，建立特定药品进销存台账，完整保存购销凭证，详细记录参保患者购药情况。定点药店应实行扫码销售，运用人脸识别系统，加强实名就医管理。
  五、关于特定药品医疗费用报销
  参保患者发生特定药品医药费用后，应于每月15日前（法定节假日除外），将医药费用票据及其相关材料统一交至市重疾保险服务中心或服务网点。具体材料如下：

1．天津市重特大疾病医疗保险报销申请书；

2．居民身份证或社保卡原件和复印件；

3．银行卡或结算存折复印件；

  4．责任医师开具处方，如在定点医院购药，需提供定点医院机打特定药品处方；如在定点药店购药，需提供责任医师开具的特定药品外购处方，手写处方还需加盖定点医院医保部门公章；

5．特定药品费用票据原件；

  6．如为代办，代办人须提供居民身份证（原件和复印件）和委托书。
  市重疾保险服务中心或服务网点在收到参保患者费用报销申请之日起，通过查询医疗保险支付系统，在5个工作日内，核定是否符合待遇享受条件。对于符合条件，应自参保人员提出报销申请之日起20个工作日内，将报销费用划拨至参保患者指定代发银行账号。对于不符合条件的，及时进行书面告知。
  六、关于异地居住就医管理
  异地居住就医参保患者，应在就医地选择一家经中华慈善总会援助项目官网公示的三级定点医疗机构及其两名医师作为本人定点医院（同时为定点药店）  和责任 医师，发生的特定药品费用，按照本市有关规定予以报销。
  七、关于慈善援助用药
  具有援助用药服务的特定药品，由参保患者本人按照慈善机构或药品生产经营企业有关规定，自行向有关机构或部门申请。参保患者接受慈善或药品生产经营企业援助赠药期间发生的特定药品费用，重特大疾病医疗保险不予报销。
  八、其他
  已办理退休手续并正常享受职工医保待遇的退休人员，在核定参保年限时，可不受连续三年缴费限制。
  本通知为天津市重特大疾病医疗保险总体经办规范，市重疾保险服务中心可根据本通知精神及有关规定，负责制定相应重特大疾病医疗保险保障病种的具体经办细则，并分别报送市人力社保局和市社保中心备案。
  本通知自发文之日起执行，有效期五年。本通知未涉及的相关问题参照本市基本医疗保险和城乡居民大病保险有关规定执行。
    
  附件：1．天津市重特大疾病医疗保险服务网点名单
   2．天津市重特大疾病责任医师登记表
   3．天津市重特大疾病医疗保险就医登记表（样表）
   4．天津市重特大疾病医疗保险复查评估表（样表）
    
    附件：_津人社办发〔2017〕144号
     2017 年 6 月 8 日