天津人社局 津人社局发〔2017〕78号 关于加强行政单位内设定点医疗机构医保总额管理有关工作的通知

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天津人社局
关于加强行政单位内设定点医疗机构医保总额管理有关工作的通知
津人社局发〔2017〕78号

有关单位：
  按照国家和我市关于实行基本医保总额控制的有关要求，结合行政单位财务制度管理实际情况，现就加强行政单位内设定点医疗机构医保总额管理有关问题通知如下：
  一、确定机构范围
  本市各级各类国家机关、政党组织，为服务本单位工作人员而内设的医保定点医疗机构（以下简称“行政单位定点机构”），可自愿向医保经办机构提出申请，按照“总体控制、协商分配、结余结转、超支不补”的原则，实行医保总额管理。全额拨款事业单位内设定点医疗机构可参照执行。

  二、完善预算分配
  （一）医保经办机构依据行政单位定点机构总体服务能力情况，按照不高于同区域同级别定点医疗机构上年度实际运行水平的原则，核算该类机构年度医保预算总额度，并从全市定点医疗机构医保预算总额度中列支。
  （二）医保经办机构在与行政单位定点机构协商沟通的基础上，依据其近三年实际运行数据和服务能力等情况，将医保预算总额度分解到各行政单位定点机构。

  三、加强管理服务
  （一）行政单位定点机构仅限为内部参保人员提供医保联网结算服务，要切实树立总额控制理念，结合实际制定医保预算额度使用计划并严格执行。同时，要认真贯彻落实国家和本市深化医药卫生体制改革的各项措施，实行药品零差率销售，规范诊疗服务行为，加强服务质量和医疗费用的双控管理，降低参保人员个人负担，提高医保基金使用效率。
  （二）医保经办机构应在医保服务协议中，与行政单位定点机构明确医保预算额度以及服务量、人次人头比、个人负担率等各项质量控制指标，监测并定期通报各项指标变化情况，通过费用审核、约谈警示、实地检查等方式，加强日常管理。
  （三）医保监督检查机构应将行政单位定点机构纳入实时监控范围，对查实的违规行为依法依规严肃处理，并将处理结果及时通报医保经办机构。

  四、严格考核清算
  （一）年终清算时，医保经办机构在与行政单位定点机构协商沟通的基础上，可在该类机构医保预算总额度不增加的前提下（因政策调整需增加医保预算额度的除外），对各机构医保预算额度进行适当调整。
  （二）医保经办机构应当按照我市医保总额管理的有关规定，加强对行政单位定点机构总额管理执行情况的考核，按照“结余结转、超支不补”原则进行年度清算。具体为：经考核后，各行政单位定点机构实际执行低于医保预算额度的，结余部分结转为下一年度预算额度继续使用；超出医保预算额度的，超出部分由行政单位定点机构自行承担。
  （三）医保经办机构可参照本通知有关规定，按照“总体控制、结余结转、超支不补”原则，对各行政单位定点机构2014-2016协议年度年终清算情况进行调整。
  本通知自2017医保协议年度起施行，有效期5年。
      
        2017年7月4日