天津人社局 津人社局发〔2018〕12号 关于加强新增定点服务机构医保总额管理有关工作的通知

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天津人社局
关于加强新增定点服务机构医保总额管理有关工作的通知
津人社局发〔2018〕12号

各区人力资源和社会保障局，各定点服务机构，有关单位：
  按照国家和我市关于实行基本医疗保险总额控制的有关要求，现就加强新增定点服务机构医保总额管理有关问题通知如下：
  一、适用范围
  新纳入医保服务协议管理的定点服务机构（以下简称“新增机构”），前三个协议年度的医保总额管理工作适用于本通知。
  二、基本原则
  （一）科学合理。根据医保基金预算增长情况，参考同类机构实际运行情况，合理确定新增机构的总控额度，并依据服务能力等情况细化分解至各新增机构。
  （二）建立机制。建立“结余结转、超支分担”的激励约束机制，促进新增机构加强自我管理，不断提高诊疗水平和服务质量，保障参保人员基本医疗需求。
  （三）加强管理。加强对医疗费用和服务质量的双控管理，严格控制患者个人负担，健全完善监管考核机制，将监管考核结果与医保支付相挂钩，提高医保基金使用效率。
  三、预算分配
  医保经办机构负责新增机构预算分配方案的编制，报市人力社保行政部门审定后执行。
  （一）总控额度。新增机构的年度医保总控额度，由医保经办机构根据年度医保基金预算增长情况、新增机构总体服务能力和同类机构上年度实际运行情况，按照不同险种和服务类别分别确定，并纳入全市定点服务机构总控额度统一管理。
  （二）预算分配。医保经办机构以各新增机构的医师数、床位数等服务能力信息为基础（多机构执业医师纳入其主要执业机构服务能力核算范围），并考虑区域、级别、类别等因素，将年度医保总控额度分解至各新增机构。
  1．新增机构首个协议年度每张床、每名医师所对应的医保总额管理指标，原则上不超过上年度同区域同类别定点服务机构平均水平的60%，并按实际运行月份下达。
  2．第二、第三个协议年度，可根据实际运行情况适度提高，原则上不超过上年度同区域同类别定点服务机构的平均水平。
  四、管理服务
  （一）预算执行。各新增机构要切实树立总额控制理念，结合实际制定医保总额管理指标的使用计划并严格执行。建立与医保总额管理相适应的管理制度和保障机制，强化对医务人员的内部管理，规范诊疗行为，降低医疗成本，控制医疗费用不合理增长。
  （二）协议管理。医保经办机构应当加强对新增机构的协议管理，在协议中明确总额管理指标及质量控制指标等内容，监测各项指标异常变化情况，加强对定点服务机构的日常管理和年度考核，并将考核结果与年终清算、质量保证金拨付挂钩。其中，质量控制指标应包括服务量、人次人头比、个人负担率等，具体可参考同类机构历史运行数据，经与定点服务机构协商后确定。
  （三）监督管理。医保监督检查机构应当加强对新增机构的监督检查，对查实的违规行为依法依规严肃处理，将处理结果及时通报医保经办机构，并建立与卫生计生、药品监管等部门的沟通协调和信息共享机制。医保经办机构在日常管理和费用审核过程中，发现新增机构存在违规嫌疑的，应当及时将有关线索转交医保监督检查机构。
  五、年终清算
  医保经办机构依据新增机构质量控制指标完成情况和监管考核情况，编制新增机构年度清算方案，报市人力社保行政部门审定后执行。
  （一）考核调整。年终清算前，医保经办机构可综合考虑医保政策变动、机构服务能力变化等情况，对于因服务量明显增加导致超支的新增机构，按照不高于同区域同类别定点服务机构平均水平的标准，调整增加医保总额管理指标。因违规被暂停某个服务类别联网结算、暂停或解除医保服务协议等情况除外。
  （二）年终清算。经考核调整后，按照“结余结转、超支分担”原则进行清算，具体为：新增机构实际执行低于医保总额管理指标的，结余部分结转至下一年度继续使用；超出医保总额管理指标的，超出部分由新增机构和医保基金按规定比例分担。
  六、其他事项
  医保定点服务机构因违规被暂停服务协议或暂停部分服务类别联网结算，重新启动服务协议或重新开通相应服务类别联网结算的，其相应服务类别前三个协议年度医保总额管理，参照本通知执行。
  本通知自2018医保协议年度起施行，有效期五年。
    
    

      2018 年 3 月 24 日