天津人社局 津人社办发〔2018〕138号 关于进一步完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知

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天津人社局
关于进一步完善糖尿病门诊特定疾病按人头付费结算方法的通知
津人社办发〔2018〕138号

各定点服务机构，有关单位:
  为切实保障参保患者权益，加快推广糖尿病门诊特定疾病（以下简称“糖尿病门特”）按人头付费工作，促进定点服务机构规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，根据《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（津政办函〔2017〕93号）精神，结合前期试点运行情况，现就进一步完善糖尿病门特按人头付费结算方法有关事项通知如下：
  一、合理确定人头费用
  （一）医保经办机构根据糖尿病患者病情严重程度和医保基金支付能力，以糖尿病患者首次签约参加按人头付费上一自然年度的糖尿病门特医疗费用为基础，按照职工医保和居民医保两个险种，分别核定定点服务机构的糖尿病人头费用。
  （二）为保障糖尿病患者合理诊疗和定点服务机构合理利益，根据上一自然年度全市糖尿病患者门特费用分布情况（职工医保、居民医保分别核算），分别以第二十五百分位数、第七十五百分位数，作为核定糖尿病人头费用的最低值和最高值。患者上一自然年度的糖尿病门特医疗费用低于最低值的，按照最低值纳入定点服务机构糖尿病人头费用核定范围；超出最高值的，按照最高值纳入核定范围。
  （三）本通知实施前，已按照《市人力社保局关于开展糖尿病门特按人头付费试点工作的通知》（津人社办发〔2013〕97号，以下简称“原办法”）开展试点的定点服务机构，其原有签约患者的人头费用，按照原办法规定的人头费用标准和签约患者上一年度实际个人负担金额核定。
  （四）定点服务机构应当根据患者病情实际，做好诊断分层和对症施治，规范医疗服务行为，做好药品供应保障，保证医疗服务质量，统筹使用糖尿病人头费用，不得以患者上一年度实际发生费用作为制定临床治疗方案的依据。
  二、完善付费结算方式
  （一）定点服务机构的糖尿病人头费用，由患者个人和医保基金共同支付。其中，患者个人支付部分，按照其实际发生医疗费用和现行医保报销政策计算，确保改革后患者个人负担不增加、医保待遇水平不降低；患者个人支付与人头费用的差额部分，由医保基金据实支付，不占用定点服务机构原有医保预算额度。
  （二）为保障患者合理就医需求，减轻患者垫付资金压力，全面实行糖尿病门特就医刷卡结算，取消刷卡结算限额。对于因故未能及时刷卡结算的，通过延迟刷卡方式报销医疗费用。
  三、执行时间
  本通知自  2018 年 7 月 1 日起 执行，有效期至  2020 年 3 月 31 日 。其中，前期按原办法开展试点的定点服务机构，经医保经办机构与定点服务机构协商一致，可继续按原办法过渡执行至  2018 年 12 月 31 日 。
       

  2018年5月15日