天津人社局 津人社办发〔2018〕172号 关于进一步做好糖尿病门诊特定疾病患者用药服务试点工作的通知

社保政策君

天津人社局
关于进一步做好糖尿病门诊特定疾病患者用药服务试点工作的通知
津人社办发〔2018〕172号

各定点服务机构，有关单位：
  为更好地服务参保人员，提升医保管理服务效能，根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）和《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》（津政发〔2016〕17号），现就进一步做好糖尿病门诊特定疾病患者用药服务（以下简称“糖尿病用药服务”）试点工作有关问题通知如下：
  一、工作目标
  探索“互联网+”在医保、医疗、医药服务领域的应用，推行处方网上流转、患者网上购药、药店配送上门、医保“一站式”结算的糖尿病用药服务模式，为参保人员提供更加便利的服务，同步推进糖尿病门诊特定疾病（以下简称“门特”）按人头付费改革，提升糖尿病患者健康管理水平。加强试点运行评估，逐步将服务范围扩大至其他门诊特定疾病和普通门诊，助力解决医疗机构药品供应保障问题。
  二、试点范围
  （一）试点机构。药品零售连锁企业具备下列条件的，可选择一到两家所属医保定点零售药店，申请开展糖尿病用药服务试点工作，经市人力社保行政部门确认后纳入试点范围：
  1．具备网上售药业务资质，且在本市区域内实际开展“网订店送”服务的；
  2．医保管理规范，所属定点零售药店以往两年内没有被暂停医保联网结算或暂停、停止医保服务协议情形的；
  3．自愿让利患者，承诺按照不高于公立医院价格销售糖尿病门特药品，并按规定落实药品追溯系统和实名购药管理的。
  （二）试点人员。糖尿病门特参保患者可在自愿基础上，选择一家试点药店作为定点购药服务机构，参加糖尿病用药服务试点。患者手机号码、药品配送地址等信息，由试点药店在医保信息系统中及时维护和变更。
  三、服务流程
  （一）处方外流。糖尿病患者在定点医疗机构就诊过程中，医保服务医师根据患者病情和外购需求，可开具一个月用量的电子处方，并上传至医保信息系统。实际执行过程中，处方最长用量根据我市有关规定及时调整。
  （二）网上购药。患者可登录“金医宝”手机APP，选择电子处方确认预订购药，医保信息系统同步生成医保联网结算信息，连同电子处方一并传送至患者选定的试点药店。患者也可通过拨打试点药店电话、登录试点药店网址或签订书面协议等方式，委托试点药店通过医保信息系统确认预订购药。
  （三）订单确认。试点药店通过医保信息系统下载电子处方等订单信息，由医保服务药师审核后开具《订单确认书》，打印医保联网结算票据和纸质处方，并按照订单信息对药品分拣包装。《订单确认书》应包括患者基本信息、药品名称、规格、批号、生产企业、数量和购药时间等内容。
  （四）药品配送。试点药店可自行或委托符合条件的第三方机构，将药品、票据和处方等及时送达患者指定的配送地址；患者签收《订单确认书》，交由试点药店存档备查，存档时间暂定为五年。患者通过网上订药后，也可选择自行到试点药店取药。
  （五）患者结算。患者可在预订购药环节，通过“金医宝”手机APP向试点药店支付应由个人负担的费用，也可在签收《订单确认书》时支付。
  （六）服务评价。患者收到配送药品后，可登录“金医宝”手机APP，对试点药店的配送服务进行满意度评价。人力社保部门将满意度评价结果作为对试点药店考核评价的参考。
  自  2018 年 7 月 1 日起 ，新参加试点的患者，应当按照上述服务流程执行。此前已按照《市人力社保局市食品药品监管局关于开展糖尿病门诊特殊病患者用药服务试点工作的通知》（津人社办发〔2013〕40号，以下简称“原办法”）参加试点的患者，可按原办法规定的服务流程过渡执行至  2020 年 3 月 31 日 。
  四、服务管理
  （一）便民惠民。试点药店要认真做好糖尿病用药服务，确保糖尿病门特用药品种齐全，严格履行承诺，按照不高于同期公立医院的价格销售糖尿病门特药品。加强药品配送管理，确保在接单24小时内配送上门，并对需要低温存储的药品实行冷链运输，保证配送全过程药品质量与安全。鼓励试点药店主动承担药品配送费用，进一步减轻患者个人负担。
  （二）提升服务。试点药店应当积极引导患者参加糖尿病按人头付费，通过与定点医疗机构合作，做好处方信息与药品销售信息的互联互通、实时共享，提升慢性病健康管理服务水平，保障患者合理用药需求。过渡期间，试点药店要做好对原试点人群的服务解释工作，确保原服务流程向新服务流程的平稳转换。
  （三）加强管理。试点药店要加强自身管理，积极参与医保诚信药店建设。从合法渠道采购药品并索要相关资质，按规定建立采购记录，向供货单位索取发票；全面落实药品实库管理，在药品销售过程中，将药品电子监管码扫描上传至医保信息系统；探索利用人脸识别等技术，加强实名购药管理；严格落实医保经办机构糖尿病用药智能审核要求，自觉接受有关部门监督检查。
  五、 医保结算
  试点药店向参加糖尿病按人头付费患者提供用药服务，所发生费用的医保结算按照本市糖尿病按人头付费有关规定执行。患者未参加糖尿病按人头付费的，按照以下规定执行。
  （一）新服务流程。试点药店按照本通知规定的新服务流程提供服务的，所发生费用由医保经办机构向试点药店据实支付，并按照谁开方谁负责的原则，纳入开具外购处方医疗机构的医保总额管理指标核算范围。
  （二）原服务流程。过渡期间，试点药店按照原办法规定服务流程提供服务的，所发生费用纳入试点药店医保总额管理指标核算范围，并按照本市医保总额管理有关规定结算。试点药店的糖尿病门特医保总额管理指标总额，以2017医保协议年度糖尿病用药服务实际申请支付金额为基础，按照逐年降低三分之一的原则确定。各试点药店具体额度，由医保经办机构组织试点药店集体协商确定；执行过程中，可在总量不变基础上进行相互调剂。
  六、监管评估
  （一）协议管理。医保经办机构负责对试点药店的日常管理，要将糖尿病用药服务试点内容纳入医保服务协议，明确双方权利义务和各项质量控制指标，严格医保基金预算管理，加强医疗费用智能审核，强化对医疗费用和服务质量的考核，建立监管考核结果与医保支付挂钩的奖惩机制。
  （二）监督管理。医保监督检查机构要将试点工作纳入监督检查范围，根据付费和服务特点，科学设定监控指标和阈值，并将外购处方情况纳入对定点医疗机构和医保服务医师的监控范围。畅通举报投诉渠道，防范并及时查处各种违规行为，处理结果及时通报医保经办机构。
  （三）试点评估。市人力社保行政部门医保诚信药店建设、医保协议管理、医保监督检查和患者满意度评价等情况，定期对试点药店进行评估，建立试点药店的退出机制。定期开展试点政策评估，对不同付费方式、不同服务流程下定点服务机构的糖尿病门特费用水平、患者负担水平、患者满意度等进行比较，通过评估完善政策，条件成熟后逐步向全市符合条件的定点零售药店推广。
  

        2018年6月19日