天津人社局 津人社局发〔2018〕57号 关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知

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天津人社局
关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法的通知
津人社局发〔2018〕57号

各区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会，各有关医疗机构:

现将《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》印发给你们，请遵照执行。

  

    

市人力社保局 市卫生计生委

    2018 年 9 月 2 日  

  

天津市基本医疗保险门诊特定疾病

待遇资格鉴定管理办法

  

第一章 总 则

  第一条 为加强本市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格的鉴定管理，规范鉴定流程，完善鉴定标准，维护参保人员合法权益，确保医疗保险基金安全，根据《天津市基本医疗保险规定》（津政令2012年第49号）和《天津市人民政府办公厅关于加强医疗机构药品供应保障的实施意见》（津政办发〔2018〕4号）等有关规定，制定本办法。
  第二条 本办法所称基本医疗保险门诊特定疾病（以下简称“门特病”），是指经市人力社保等有关行政部门确定的实行特定医疗保险门诊报销政策，且病情达到一定程度，符合相应鉴定标准的相关疾病（含后遗症或特定门诊治疗）。
  本市医疗保险参保人员进行门特病待遇资格鉴定（以下简称“门特病鉴定”）按照本办法执行。
  第三条 门特病待遇资格实行准入管理。参保人员按照本办法规定经门特病鉴定机构鉴定符合门特病标准的，按规定享受门特病医保待遇。
  第四条 门特病鉴定工作应当遵循标准科学、程序规范、管理严格、客观公正、高效便捷的原则。
  第五条 市人力社保行政部门负责门特病鉴定工作的统筹管理，牵头拟定门特病鉴定管理政策和鉴定标准，会同有关部门选定门特病鉴定机构。
  市卫生计生行政部门协助市人力社保行政部门做好鉴定标准制定和门特病鉴定机构的选定、监督管理工作。
  社会保险经办机构负责做好参保人员的门特病鉴定结论登记和鉴定机构协议管理工作。
  医疗保险监督检查机构受市人力社保行政部门委托负责门特病鉴定的监督检查工作。
  第六条 各类门特病的具体鉴定标准、所需材料及鉴定工作相关要求由市人力社保行政部门组织医学专家依据相关疾病的临床诊疗指南制定，并征求市卫生计生部门意见后颁布施行。

  

第二章 鉴定机构  和鉴定 医师

  第七条 门特病鉴定机构应当具备以下基本条件：
  （一）二级及以上医疗保险定点医疗机构；
  （二）具备相应门特病种的住院诊疗条件，相应科室有3名以上具有高级专业技术职称的临床医师；
  （三）具备实施门特病鉴定工作的必要场所，安排专门工作人员，并按要求安装互联网+视频监控、人脸识别等监管设备；
  （四）遵守医疗保险法律法规和协议管理的有关规定，愿意执行本市门特病鉴定管理规定；
  （五）适应不同门特病种鉴定工作需要应当具备的其他条件。
  第八条 市人力社保行政部门会同市卫生计生行政部门按照总量控制、布局均衡、业务精湛、专业突出、设施齐备的原则，选定符合条件的定点医疗机构作为门特病鉴定机构，并依次命名为门特病鉴定中心（以下简称“鉴定中心”），明确其承担的鉴定病种。
  社会保险经办机构与鉴定中心签订专项管理协议。
  第九条 从事门特病鉴定的医师需具备以下条件：
  （一）具有高级专业技术职称，并在所属医疗机构从事相应专业的临床诊疗工作；
  （二）熟悉医疗保险门特病相关政策和鉴定标准；
  （三）具有良好的职业道德，两年内无医疗保险违法违规处理记录。
  第十条 鉴定医师实行名录备案管理。各鉴定中心应在本单位择优选拔符合上述规定的医师作为门特病鉴定医师人选，经社会保险经办机构备案后方可从事门特病鉴定工作。

  

第三章 鉴定流程

第十一条 参保人员发现患有本市确定的门特病种，拟办理门特病鉴定并享受相应报销待遇的，应当向具有该病种鉴定资格的鉴定中心提出申请，并按照要求提交相关材料。

  第十二条 鉴定中心收到参保人员鉴定申请后，可根据本单位鉴定场地、鉴定医师等实际情况和各类门特病鉴定的实际需要，自行确定鉴定工作安排。
  第十三条 鉴定中心开展鉴定时，应随机选取不少于3名鉴定医师组成专家组，通过现场查体、审核材料等方式进行鉴定。做出鉴定结论的时间自现场鉴定之日起不超过10个工作日。
  鉴定中心对病史清晰、诊断明确、依据充分的鉴定申请人，可简化鉴定程序，凭现有病历及相关检查检验结果，依据鉴定标准快速作出鉴定结论。
  第十四条 鉴定结论作出后，由鉴定中心录入信息系统并上传到社会保险经办机构登记备案。鉴定结论符合门特病标准的，享受门特病医保待遇；鉴定结论不符合门特病标准的，如其病情发展变化，可在本次鉴定满3个月后继续提出门特鉴定申请。
  申请人对鉴定结论不服的，可参照《市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险门诊特定疾病复查鉴定管理暂行办法的通知》（津人社局发〔2016〕71号）有关规定，向市医保监督检查机构提出申请，并到指定医疗机构进行复查鉴定。
  第十五条 各鉴定中心应当参照病案管理的有关规定，妥善保管本中心鉴定的档案材料。档案存放场所有限的鉴定中心，可采取将纸介材料通过扫描后电子化存储的模式，但纸介档案材料的保管期限不得低于2年。

  

第四章 监督管理

  第十六条 各鉴定中心应当建立健全鉴定工作管理制度，认真审核申请人提交的病历等医学材料，严格把握鉴定标准，坚持实名制鉴定管理，杜绝冒名顶替等虚假鉴定行为，鉴定中心及其鉴定医师应对鉴定结论终身负责。
  第十七条 社会保险经办机构应当加强对鉴定中心的协议管理，会同有关部门组织开展鉴定政策和鉴定标准培训工作，指导各鉴定中心规范鉴定工作流程，并定期开展专项核查。
  第十八条 医疗保险监督检查机构应当加强对鉴定中心的监督管理，并按照门特病复查鉴定的有关规定对门特病人员进行复查，涉嫌虚假鉴定的，依据有关法律法规规章及相关规定严肃处理，涉嫌犯罪的依法移送司法机关。

  

第五章 附 则

  第十九条 各鉴定中心可根据本办法规定，结合本单位实际，制定操作细则，优化鉴定工作管理，为申请人提供优质高效的人文化服务。
  本市各定点医疗机构应当积极宣传医保政策，对本机构诊治的符合条件的患者，及时告知其享有申请门特病鉴定的权利。
  第二十条 异地安置的本市参保人员患有本办法规定的门特病，拟申请门特病登记的，按现行规定向本市社会保险经办机构申请异地安置门特病登记并享受门特病医疗保险待遇。
  办理异地安置门特病登记后，如返回本市居住需要办理本市定点医疗机构就医联网结算登记的，应按本办法规定由鉴定中心进行鉴定后再予办理变更登记。
  第二十一条 本办法自  2018 年 10 月 1 日起 施行。自本办法实施之日起三个月内，原各门特病登记医疗机构可依据本办法规定的鉴定流程和新的鉴定标准继续开展门特病鉴定登记工作。
    
  附件：天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定标准
  
  
  关于《天津市基本医疗保险门诊特定疾病待遇资格鉴定管理办法》政策问答