聊人社字〔2014〕267号 | 关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知

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关于建立城镇职工长期护理保险制度的通知

聊人社字〔2014〕267号

各县（市、区）人民政府，市属开发区管委会，市政府各部门、各单位：

为解决失能、半失能职工长期医疗护理问题，提高其生活质量，减轻家庭的事务和经济负担，根据山东省人民政府办公厅《关于开展职工长期护理保险试点工作的指导意见》（鲁政办字[2014]85号），经市政府批准，全市试行长期护理保险制度（以下简称“护理保险”）。

一、基本原则

（一）护理保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平和各方承受能力相适应；

（二）坚持筹资渠道多元化，通过政府、社会、个人等多方筹集护理保险资金，逐步完善筹资机制；

（三）护理保险资金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用，单独核算，专款专用；

（四）护理保险坚持整体设计，分步实施，量力而行，逐步完善；

（五）护理保险实行市级统筹，与医疗保险相互衔接，分类管理。

二、覆盖范围和资金筹集

（一）覆盖范围

本市参加城镇职工基本医疗保险的人员，均应参加护理保险。

（二）资金筹集

试 行期间，护理保险资金通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费（可从医保个人账户划拨）等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等 社会团体和个人的捐助。试点期间暂按每人每年100元的标准，分别从以下渠道划拨筹集：职工基本医疗保险基金每人80元、财政补助每人15元、福彩公益金 每人5元，暂不实行个人账户划拨缴费；其中财政补助资金部分，市直参保人员由市财政承担，县（市、区）参保人员由县（市、区）财政承担。

护理保险资金实行市级统筹、单独核算，专款专用，接受审计和社会监督。护理保险资金出现超支时，由政府根据有关规定统筹解决。市人力资源社会保障部门会同市财政部门负责结合医疗保险基金支撑能力、护理保险待遇水平和各方面的承受能力，对筹资标准合理调整。

三、支付条件

参加职工基本医疗保险、工伤保险没有支付生活护理费的人员符合下列条件，可在一、二级定点医疗机构、具有医疗资质的护理机构（以下统称“定点护理机构”）或居家接受长期医疗护理，由护理保险资金支付相关待遇。

（一）因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，需要临床医疗护理30天以上的,可以申请在定点护理机构接受长期医疗护理。

（二）因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或部分丧失，长年卧床，生活无法自理，病情发生变化，需要医护人员上门提供医疗护理服务30天以上的,可以申请居家医疗护理。

（三）以下情况可以申请在二级医疗机构接受医疗专护：

1．因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

2．需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的；

3．因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的；

4．患各种严重慢性病且全身瘫痪、偏瘫、截瘫并且生活不能自理的；

5．其他术后仍需长期住院维持、支持治疗的；

6．经医保经办机构认定的其他符合享受医疗护理的情况。

职工基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的，不享受护理保险待遇。未参保、中断参保后重新参保的，应按规定补缴职工基本医疗保险费，自享受基本医疗保险统筹支付待遇起，同时享受护理保险待遇。

四、待遇标准和结算办法

（一）待遇标准。参保患者入住定点护理机构或居家接受医疗护理发生的符合规定的医疗、护理费用，不设起付线，护理保险资金支付90%，个人自负10%。

（二）结算办法。医疗保险经办机构与定点护理机构实行每床日限额结算，限额标准根据定点护理机构的级别、提供的医疗护理种类分别确定。高于限额标准的，按标准结算；低于限额标准的，据实结算。具体限额标准另行制定。

（三）参保患者享受护理保险待遇期间，不重复享受住院、门诊慢性病、普通门诊等应由城镇职工基本医疗保险基金支付的相关待遇。

（四）定点护理机构应使用国家医保目录内的药品、诊疗项目及服务设施，因病情确需使用目录外的项目，须经参保患者或其家属签字同意。

五、定点护理机构管理

（一）经批准成立的一、二级医疗机构和具备相应医疗资质的护理机构，可申请定点护理机构资格。

（二）由市人力资源社会保障部门对护理机构或医疗机构的人员、设备、规模等基本条件进行审核，对符合条件的核准为定点护理机构。一、二级医疗机构和具备相应医疗资质的护理机构提供长期医疗护理、居家医疗护理；二级医疗机构提供医疗专护。

（三）医疗保险经办机构与定点护理机构之间实行协议管理，签订服务协议，明确双方责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。

（四）定点护理机构应按协议配备足够的医师、护士及护工人员，按照协议约定提供医疗护理服务，保证服务质量。

（五）定点护理机构对医疗保险经办机构拨付的资金应统筹使用，不得以任何理由推诿患者，或限制参保患者合理的医疗护理需求。

（六）定点护理机构违反服务协议有关规定的，按照协议进行处罚；情节严重的取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

六、组织实施

各 县（市、区）要高度重视护理保险工作，切实加强组织领导，明确分工，落实责任。人力资源社会保障部门作为护理保险工作的主管部门，负责会同有关部门确定、 调整护理保险资金的筹集标准和制定实施细则。医疗保险经办机构负责护理保险具体业务经办工作。财政部门负责及时将财政补助资金和福彩公益金划入社会保险基 金财政专户，按照多元化筹资模式，将护理保险资金纳入年度预算，并加强对资金筹集、管理和使用的监督。民政部门负责配合人力资源社会保障部门做好护理保险 与养老服务的衔接。卫生计生部门负责加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构不断提高护理服务质量。各有关部门要通力配合，密切协作，扎实 推进护理保险制度的开展。

聊城市人力资源和社会保障局

聊城市财政局

聊城市民政局

聊城市卫生和计划生育委员会

2014年11月26日