关于印发《泰安市职工长期护理保险实施细则（试行）》的通知

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关于印发《泰安市职工长期护理保险实施细则（试行）》的通知

各县市区人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫生计生局，泰安高新区人事劳动局、财政局、社会事业局，泰山景区人事劳动局、财政局、社会事业局、卫生环保局：

现将《泰安市职工长期护理保险实施细则（试行）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

泰安市人力资源和社会保障局

泰安市财政局

泰安市民政局

泰安市卫生和计划生育委员会

2018年11月26日

泰安市职工长期护理保险实施细则（试行）

为全面贯彻实施职工长期护理保险制度，确保我市医疗保险护理制度健康运转，根据《泰安市人民政府办公室关于试行职工长期护理保险制度的通知》(泰政办字〔2017〕87号)、泰安市人力资源社会保障局、财政局、民政局、卫生计生委《关于在全市试行职工长期护理保险制度的通知》（泰人社发〔2018〕57号），特制定本实施细则（试行）。
    一、护理保险的覆盖范围
  参加职工基本医疗保险的人员，按规定纳入职工长期护理保险（以下简称“护理保险”）覆盖范围。正常享受基本医疗保险统筹支付待遇的参保人员经评估鉴定后符合条件的，自鉴定通过之日起享受护理保险待遇。

二、护理形式和内容
  （一）护理形式。根据参保人医疗护理需求,分别确定不同的服务形式:

1、医疗专护。是指住院定点医疗机构设置医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

2、机构护理。是指医养结合的养老服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。

3、居家护理。是指定点护理机构派医护人员到参保人家中提供医疗护理服务。

符合条件的参保职工可按规定申办上述其中一种护理服务形式。

（二）护理内容。定点医护机构根据参保人病情和实际需求制定护理计划，提供必要的、适宜适度的医疗护理服务。服务内容至少包括以下项目：
　　1、根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；

2、定期巡诊、观察病情、进行体温、脉搏、呼吸、血压、血糖常规监测，根据医嘱执行口服、注射及其它给药途径；
　　3、护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；
　　4、采集并送检检验标本；
　　5、指导吸氧机和呼吸机的使用；
　　6、对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊；
　　7、在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；
　　8、对终末期病人通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。

三、定点护理机构管理
　　（一）实行机构分级管理。专护定点护理机构可提供医疗专护、机构护理、居家护理业务；院护定点护理机构可提供机构护理、居家护理业务；家护定点护理机构可提供居家护理业务。定点护理机构应当根据人员、设备等情况以及承办能力，合理安排和承接医护业务。

（二）实行机构准入管理。符合准入条件的机构，根据自愿原则，向市、县（市、区）医疗保险经办机构提出承担护理保险相关业务申请。

1、具有基本医疗保险定点资格的医疗机构和经卫生计生行政部门批准的二级及以上医疗机构可申请成为专护定点医护机构,同时应符合以下条件：专护床位数不少于20张，至少配备1名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名具有主治医师或以上职称，且本机构为其主要执业地点。医护型床位数80张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1：40。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备1名主管护师或以上职称的执业护士，护理人员与床位数配备比例不低于1：2。专护病房医护人员不得兼任其他病房、家护、院护等工作。有长期医疗护理记录及资料保存条件。

2、基本医疗保险定点机构、具备相应医疗资质的老年护理机构，或与定点医疗机构签订合作服务协议的养老服务机构、残疾人托养机构可申请成为院护定点护理机构,同时应符合以下条件:具有合格有效的《医疗机构执业许可证》，并取得民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或获准承担残疾人托养业务；业务用房建筑面积不少于600平方米,设置医护型床位，每床净使用面积不少于5平方米；医护型床位数不少于20张，至少配备1名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名具有主治医师或以上职称，且本机构为其主要执业地点。医护型床位数80张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1：40。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备1名主管护师或以上职称的执业护士，护理人员与床位数配备比例不低于1：2；有必要的医疗护理用具及设备，有物品、环境的消毒和灭菌设备，有洗澡设施；有长期医疗护理记录及资料保存条件。

　　3、基本医疗保险定点社区卫生服务机构可申请成为家护定点护理机构，同时应符合以下条件：取得卫生计生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》；业务用房建筑面积不少于100平方米；至少配备1名第一执业地点在本机构的执业医师,其中1名具有主治医师或以上职称，且本机构为其主要执业地点。医护型床位数80张以上的，执业医师与床位数配备比例不低于1：40。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科；至少配备1名主管护师或以上职称的执业护士，护理人员与床位数配备比例不低于1：2。

4、无医疗资质的养老服务机构、残疾人托养机构,按照就近原则,可选择一家符合条件的基本医疗保险定点医疗机构建立医养联合体，签订医疗合作服务协议，在人员、设施等方面实现功能融合、资源共享。医疗保险经办机构对其人员、设备、规模等基本条件进行评估,符合条件的确认为定点护理机构，探索院护、家护等医疗护理服务模式。

（三）定点护理机构申报。具备上述条件的机构，可向所在地医疗保险经办机构提出长期医疗护理保险定点书面申请，申请需提供以下相关材料：
　　1、《医疗机构执业许可证》副本及复印件;申请承担机构医疗护理的养老服务机构或残疾人托养机构，应同时提供由民政部门颁发的《养老机构设立许可证》或获准承担残疾人托养业务文件的原件及复印件；　　

2、营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件,非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》；无医疗资质的养老服务机构、残疾人托养机构与定点医疗机构签订的合作服务协议的原件及复印件；
　　3、医务人员资格证书、执业证书、职称证书原件及复印件和身份证复印件；
　　4、医疗机构业务用房产权或租赁合同原件及复印件。
　 （四）定点护理机构备案管理。县（市、区）医疗保险经办机构对申办单位提交的材料进行审核，可以聘请有关专家参与或委托第三方进行护理机构的综合评定工作。定点要综合考虑长期护理保险总体布局规划、业务需要、失能人员需求、卫生资源利用情况，结合其服务能力、服务质量、服务人群和收费等情况进行确定。县（市、区）医疗保险经办机构评估确定的拟定点护理机构，要报泰安市医疗保险经办机构备案，由市医疗保险经办机构统一在信息系统中维护。经市医疗保险经办机构审核备案的定点护理机构，全市通用，各级医疗保险经办机构根据参保人员需求，均可与其签订服务协议，实行协议管理。

服务协议有效期1年，协议期满前1个月，医疗保险经办机构根据定点护理机构提出的续签申请续签协议。
   （五）实行机构内控管理

1、定点护理机构应设立护理保险管理科室，并指定专人负责，应有与承担业务相适应的办公场所和明显标识，按管理要求建立各项规章制度。

2、根据资质、人员、房屋、设施、设备等情况，以及管理服务能力，合理安排和承接医疗护理保险业务，确保医疗护理服务质量。　

3、应全面建立网络管理机制，利用移动网络和智能终端等技术手段，实现对护理保险业务申办、管理、服务、评价等信息实时上传，实时监控和统计分析。财务管理、检验管理、药品管理、价格管理按照基本医疗保险有关管理规定执行。

4、定点护理机构应配备具有相应执业资格的医师、护士和护工人员，建立定点护理机构医保医师、执业护士等备案管理制度，实行持证上岗、定岗管理，保证医疗护理服务质量；发生变更或增减等情况时，应在30日内报医疗保险经办机构备案。

5、承担专护业务的医疗机构应设置医疗专护病区,并将卫生行政部门核定的医疗床位数和专护床位数报经办机构备案。承担机构护理的护理机构应设立相对独立的医护型养老区域，并有明显标识，将医护型床位数、普通养老床位数报医疗保险经办机构备案。
   （六）实行机构退出机制。定点护理机构通过伪造病历、降低评定标准等手段，将不符合条件的参保人员纳入长期医疗护理保险结算、推诿符合条件参保人的或发生《关于加强全市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理的通知》（泰人社函〔2016〕95号）所列违规行为之一的，视情节给予通报批评、暂停结算等处理。对违法违规情节严重或本年度内发生两次被处以暂停结算的，解除服务协议。因违法违规被解除服务协议的,2年内不再签订服务协议。违规行为情节严重的医保医师、护士，2年内不得从事泰安市范围内长期医疗护理保险服务工作。被卫计、民政等行业主管部门处罚取消资质的，解除服务协议。

四、待遇申办条件
　　参保人因疾病、伤残等原因连续卧床已达30天以上，且预期持续卧床3个月以上,生活不能自理,病情基本稳定,以医疗护理为主要指征，按照《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定低于50分（含50分），且符合规定条件的，可申请医疗护理保险待遇。
　 （一）申请医疗专护待遇的，应符合《泰安市人民政府办公室关于试行职工长期护理保险制度的通知》（泰政办字〔2017〕87号）规定的条件。

（二）申请机构护理、居家护理待遇的,应符合以下条件之一:

1、患有以下慢性疾病:脑卒中后遗症(至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级)、帕金森氏病(重度)、重症类风湿性关节炎晚期(多个关节严重变形)或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤(呈恶病质状态);

2、需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道;

3、高龄患者骨折长期不愈合,合并其他慢性重病;

4、患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫。

五、待遇申办流程
　　（一）参保人申请。参保人申办护理保险待遇（以下简称申请人），由代理人向定点护理机构提出申请，并携带以下材料办理：

1、《泰安市职工长期医疗护理保险申请表》（见附件2，以下简称《申请表》）

2、申请人社会保障卡或身份证复印件；

3、申请人医疗机构病历复印件；

4、代理人身份证原件、复印件。

（二）定点护理机构初评。定点护理机构接到申请后，应在接到申请后的3个工作日内，安排医保医师和护士等2名以上人员对申请人的病情和自理情况进行现场审核评估，在核对人证相符后，按照《评定量表》进行初步评估，医保医师和护士应同时在《评定量表》上签字确认。定点医护机构在开展现场审核、评估时，应按照“一人一档”的要求，做好现场审核、评估情况记录以及相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。  

高于50分（不含50分），或低于50分但没有慢性疾病明确诊断，以及病情不稳定急需诊治的，不享受医疗护理保险待遇。对评估后符合条件的，在评估后的3个工作日内将《评定量表》等评估资料报当地医疗保险经办机构或委托的第三方。
　　（三）经办机构核准。医疗保险经办机构自收到申请的5个工作日内提出审核意见，组织医疗专家或委托第三方进行现场审核。审核通过的，审核通过日期即为核准建床的起始日期，建床后享受医疗护理保险待遇，有效期为一年。

对不符合护理保险办理条件及存在不具备申报情况的,定点护理机构应对参保人及代理人做好解释工作;定点护理机构应及时通过医疗护理保险信息系统联网查询审核进度及意见,并将查询结果及时反馈参保人及其代理人,同时做好解释工作。

（四）异议复核。定点护理机构或申请人对医疗保险经办机构审核意见有异议的,可在医疗保险经办机构出具审核意见之日起10个工作日内书面提出申请,由医疗保险经办机构予以解释或复核,逾期不再受理。

六、服务管理
　　定点护理机构应加强医疗护理保险服务管理，根据申请人病情合理提供医疗护理，实行挂牌服务，责任到人，为参保人提供优质便捷的服务。
　　（一）建床与登记

定点护理机构应在核准建床起始日期3日内为申请人建床，提供医疗、护理服务，并在建床之日起及时办理网上登记。因申请人的原因，未在规定时间办理网上登记的，网上登记之前所发生的费用由本人负担；因定点护理机构未按时办理的，其费用由定点护理机构承担。
　　申请人在核准的有效期内需再次进行长期护理治疗的，可直接到原护理治疗的定点护理机构办理建床手续；有效期满或中途更换定点护理机构的，应按上述流程重新提出申请和审核。

期满后需重新申请的，需在期满前一个月内提出申请。审核未通过的、近6个月内无住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的参保人，定点护理机构不得反复进行申报。

（二）护理服务规范
　　1、定点护理机构应严格遵守诊疗护理安全规范，依法依规搞好医疗护理工作。专护及机构医疗护理按照住院管理有关要求执行。居家护理病人须由医保医师和医保护士共同管理,定点护理机构应合理安排医护人员上门服务，医保医师对居家在床的参保人每月巡诊不得少于4次，护士每月至少护理服务10次，每周不得少于2次。每次应填写《泰安市职工长期护理保险巡诊表》（见附件3，以下简称《巡诊表》），由巡诊人员和申请人（或代理人）分别签字确认。
　　2、定点护理机构要按照申请人选择的护理服务方式，签订《泰安市职工长期护理保险服务协议》。应尊重申请人及其代理人对病情、医疗护理情况和就医费用的知情权，主动提供每日费用的明细清单。应加强用药管理，建立药品医用耗材领取、发放登记制度，由申请人或代理人签字确认。应使用医保范围内药品和诊疗项目，优先使用基本药物，确因病情需要使用范围外药品和治疗项目的，须经申请人或代理人签字同意，未经签字认可的，所发生的费用由定点护理机构承担。
　　3、定点护理机构应加强申请人管理，按照《评定量表》对申请人员进行定期评价，入住满一个月进行评价，之后每月进行一次评价；参照住院管理模式建立病历及保存相关记录，建立医疗护理保险建、撤床登记簿和在床人员一览表。医疗护理结束后，应将参保人的《申请表》、《评定量表》、《巡诊表》与在床期间的医疗护理记录、病历、检查检验报告等材料一并保存。
　　4、申请人在床期间因病情需要住院治疗的，定点护理机构应及时办理撤床手续，住院期间的费用，按照基本医疗保险有关规定结算。申请人享受医疗专护期间，不得同时享受应由医保统筹基金支付的住院、门诊慢性病（甲类病种除外）、门诊统筹医疗待遇。

5、医疗护理费应由第三方支付的,不得纳入医疗护理保险基金支付。

（三）居家护理行为规范

开展居家医疗护理的定点机构应遵守如下要求：

1、不得开展静脉输液；

2、生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医护人员开展护理服务时应有代理人陪同在场；

3、医护人员发现建床申请人病情加重，应告知申请人（或代理人）及时转到医院。如拒绝转院，医护人员应在病历上记录并要求申请人或代理人签字，或留有视频、音频资料，拒绝所发生的责任由申请人方自负；

4、发现传染病患者或疑似患者，及时协助转诊确诊，及时报告做好疫情登记，并指导代理人做好消毒隔离工作。医疗器械应按规范处理后带回定点护理机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度进行处理，防止交叉感染；

5、居家医疗护理服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回定点护理机构，按《医疗废物管理条例》等有关规定进行处置，不得将医疗废弃物留置申请人家中。

（四）护理保险待遇终止

1、申请人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到医疗护理保险办理条件或不再需要医疗护理的，定点护理机构应及时办理撤床和结算，申报医疗护理保险待遇终止。
　　2、医疗专护病人病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善已不符合专护办理条件，但可以享受其他医疗护理保险待遇的，应及时办理专护撤床、结算和转出。

七、护理费用结算
　　（一）定点护理机构与申请人的结算

1、定点护理机构应按规定及时上传申请人在床治疗期间所有费用明细。原则上1个月可结算一次；需中断或结束医疗护理服务的，可随时办理结算及撤床手续。
　　2、定点护理机构应按照参保人在床期间实际发生费用与其结算个人自负部分，不得减免应由参保人自负的费用。结算时，应按医疗护理保险资金支付比例及时与参保人联网结算，打印《泰安市职工长期护理保险费用结算单》，由申请人或代理人签字确认。
　　3、申请人在床期间因急诊在住院定点医疗机构发生的医疗费，急诊留观时间不足24小时，经定点护理机构审核同意，相关费用纳入医疗护理保险结算；急诊留观时间超过24小时或不足24小时抢救无效死亡的，按照基本医疗保险有关规定结算。

（二）医疗保险经办机构与定点护理机构的结算

1、结算标准

医疗护理保险费用实行“限额拨付，超支不补”的结算管理办法。对在一、二、三级定点医护机构接受医疗专护的，平均每床日总费用限额（指符合医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施目录规定统筹范围内费用总额,含统筹范围内个人负担部分，超标准床位费除外，下同）分别为120元、170元、200元。接受机构医疗护理、居家医疗护理的，平均每床日限额费用分别为60元、40元。

上述标准为限额计算标准，定点护理机构应根据患者病情合理提供医疗和护理，不得将费用标准包干到每个患者。对定点护理机构，根据实际提供医疗和护理项目的费用总额按月核算基金拨付金额,统筹范围内实际医疗护理费用总额未达到限额标准95%的，应拨付基金限额标准结余部分的40%归定点护理机构留用,其余60%留存基金；实际费用总额达到限额标准95%及以上的，应拨付基金限额标准结余部分全部归定点护理机构留用；应拨付基金超过限额标准的，由定点护理机构承担。

2、结算流程

医疗保险经办机构按月与定点护理机构进行联网结算。定点护理机构应按规定及时上传申请人在床治疗期间所有费用明细,并于每月10日前，将上月护理保险费用结算单及汇总单发至医疗保险经办机构或委托的第三方，并向医疗保险经办机构或委托的第三方发起结算申请，医疗保险经办机构或委托的第三方对定点护理机构报送的月度结算材料进行审核，根据实际在床天数、限额额度和扣罚违规金额等因素计算医疗护理保险基金实际拨付金额，于受理结算申请后15个工作日内完成费用的审核、结算和支付工作。

定点护理机构对拨付的限额金额统筹使用，不得以任何理由推诿申请人，或限制申请人合理的医疗护理需求。

（三）账目处理。长期护理保险基金采取单独建账，单独核算，根据新《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》和长期护理保险自身特点设置会计科目：收入科目下设“个人缴费收入”、“基本医疗统筹金转入收入”、“财政补贴收入”科目下增设“长期护理保险财政补助”、“长期护理保险福彩公益金”科目及利息收入等有关会计科目；支出科目新增“长期护理保险待遇支出”“购买补充医疗保险支出”等有关会计科目。

八、经办管理
　　（一）市、县（市、区）两级医疗保险经办机构按照职工基本医疗保险管理权限，根据统一政策、暂时按照分级经办的原则，分别负责辖区内职工长期护理保险业务经办服务管理。

（二）按照政府购买服务的原则，积极探索建立委托第三方经办管理模式。市人力资源社会保障部门负责全市长期护理保险经办服务委托商业保险机构（第三方）组织承办工作，具体办法参照省大病保险管理相关规定执行。

1、实行合同管理。各医疗保险经办机构与承办商业保险机构协商确定具体经办工作职责及流程，实行合同管理，通过合同明确双方的责任、权利和义务，加强协作，规范管理服务。

2、资金划拨方式。各医疗保险经办机构按当年职工参保缴费人数和人均筹资标准核算护理保险筹资金额，并将资金总额的60%部分，随基本医疗保险费的征缴进度按季度拨付给承办商业保险机构，用于支付待遇和失能评定费用。年度末，支付护理保险待遇、失能评定、经办服务费用合计不超过资金总额的60%，剩余的40%及当年度新增参保缴费人员的筹资金额，不再拨付商业保险机构；若超过60%，对承办商业保险机构经办情况评估后，视评估情况于次年2月底前拨付超过60%的部分。承办商业保险机构应及时向定点护理机构支付长期护理保险费用。

3、经办服务费用。承办商业保险机构应将长期护理保险资金单独记账核算，不得与其他保险资金混淆使用。经办管理的宣传、培训、专家评估、系统开发维护等其他项目费用，可在长期护理保险筹集资金中列支。

4、对委托经办业务实行考核制。参照《泰安市职工大病（大额）、居民大病保险承办商业保险机构考核办法》，对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责以及制度建设、经办服务、财务管理、日常管理等内容进行考核，促进商业保险机构不断提高资金使用效率和服务质量。

本细则由市人力资源社会保障部门负责解释，未尽事宜，参照我市职工基本医疗保险规定执行或由市人力资源社会保障部门另行规定。本办法自2019年1月1日起施行。有效期2年。

附件：1、日常生活能力评定量表

2、泰安市职工长期医疗护理保险申请表
　　    3、泰安市职工长期医疗护理保险巡诊表

2018年11月16日

附件1

日常生活能力评定量表

定点医护机构（公章）：       评估人员签名：                  评估时间：年 月 日
参保人姓名				身份证号
病情描述 及诊断
项目	评定标准						评分
							分值	初评得分	复评得分
1.进食	需极大帮助或完全依赖他人						0
	需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）						5
	使用合适的餐具将食物由容器送到口中，可独立把持餐具、咀嚼、吞咽						10
2.洗澡	完全依赖他人						0
	在洗澡过程中需他人部分帮助						3
	准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡						5
3.梳洗 修饰	完全依赖他人						0
	需他人部分帮助完成						3
	可独立完成洗脸、刷牙、梳头、刮脸等日常梳洗						5
4.穿衣	需极大帮助完成或完成依赖他人						0
	需部分帮助（能自己穿或脱，但需人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）						5
	可独立完成穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等						10
5.控制 大便	昏迷或失禁						0
	偶尔失禁（每周<1次）						5
	能控制						10
6.控制 小便	失禁或昏迷或需他人导尿						0
	偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）						5
	能控制						10
7.如厕	需极大帮助或完全依赖他人						0
	需部分帮助（他人搀扶、他人帮助冲水或整理衣裤）						5
	可独立完成包括擦净、整理衣裤、冲水等如厕过程						10
8.床椅 转移	完全依赖别人						0
	需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）						5
	需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）						10
	可独立完成						15
9.行走	完全依赖他人						0
	需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）						5
	需部分帮助（他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助工具）						10
	可独立在平地行走45米						15
10.上下楼梯	需极大帮助或完全依赖他人						0
	需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）						5
	可独立上下楼						10
合计							100
医保复核意见		同意□不同意□	医保复核时间			复核人员签名

附件2

泰安市职工长期医疗护理保险申请表

身份证号			姓名		性别		年龄
联系电话			现住址
病种
申办类别	专护	申请开设□申请延期□
	院护	申请开设□申请延期□
	家护	申请开设□申请延期□
申请原因 承诺：以上所述情况及所提供资料均真实有效，并且同意将评定结果在一定范围内公示。出现按规定须变更或停止其长期医疗护理保险待遇情形的，将及时予以申报。如有提供虚假资料或瞒报漏报的，将按相关法律法规规定承担相应责任。                               患者签字：                             家属签字：                                        年     月    日
定点医护机构意见： 定点医护机构（公章） 负责人签字： 年   月   日

注：本表一式两份，医保经办机构、定点医护机构各一份。

附件3

泰安市职工长期医疗护理保险巡诊表

参保人姓名：     身份证号码：                  建床时间：           住院号：

巡诊日期	巡诊内容	巡诊人签字	患者（代理人） 签字