山西人社局 关于转发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》的通知

社保政策君

山西人社局
关于转发《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》的通知

  

山西省人力资源和社会保障厅

关于转发《关于进一步加强基本医疗保险

医疗服务监管的意见》的通知

晋人社厅发〔2014〕62号

各市人力资源和社会保障局：
现将《人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）转发给你们，并结合我省实际情况，提出如下意见，请一并贯彻执行。
一、全面贯彻落实两个监管文件。要认真落实人社部发〔2014〕54号和晋人社厅发〔2013〕95号文件，完善定点医疗机构服务协议，实行医务人员积分管理，将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，规范医务人员医保服务行为，打击欺诈骗保现象，提高医保基金使用绩效，更好地保障参保人员权益。
二、加快完善医保信息化系统建设。要在现有信息化基础上，加快完善和推进医保信息系统建设，抓紧建立为医保服务的医务人员信息库、门诊大病疾病库，使用好省厅已经建立统一编码的三个目录库。当前，要着力抓好医务人员信息库的建立。各级医保经办机构负责本辖区定点医疗机构医务人员信息收集、核实、上传，省医保中心牵头要在2015年底前建立起全省医保医务人员信息库，并及时更新，为实行动态监管创造条件。
三、全面提升医务人员医保服务政策水平。要大力举办多层次、多形式的医保政策、业务培训，帮助定点医疗机构医务人员及时、全面、准确掌握医保政策和规定，以便依规提供医保服务。对培训合格的医务人员要填写发放《山西省医疗保险服务人员政策业务培训记录册》，医保经办机构（或委托医院）与持有《记录册》的医务人员签订医保服务协议。
四、加大查处医保违法违规行为力度。要抓紧建立医保医疗服务监控系统，建立监控规则，设置监控指标，规范监控标准，指定专人负责医保费用数据分析，对有违规记录或异常情况的医务人员和举报投诉的问题进行重点核实和查处。同时，拓宽社会监督途径，通过组织专家评议、聘请社会监督员等方式，动员社会各方面力量参与医保监督工作。要加强与公安、卫计、物价等部门的外部协作，建立医保联合反欺诈工作机制，积极协调相关部门开展联动联查联处，加大对违规支付和套取、骗取医保基金等违法违规行为的打击力度。对涉嫌构成犯罪的，移送公安机关。
五、认真履行工作职责，加强配合。各级医保经办机构负责定点医疗机构的日常监管职能，及时纠正医疗机构的违约行为，依规处置违规问题，督促其及时整改。经办机构在改变与定点医疗机构或医务人员的结算方式和终止协议时要采取必要措施保护参保人员合法权益。经办机构对违规违纪医疗机构和人员追究违约责任的同时，要将情节严重、案情较大的事件及时报社会保险行政部门，由行政部门作出行政处罚等处理决定。涉及相关部门职责范围的，应及时书面通知并移交相关部门处置，并按规定向上级部门报告。定点医疗机构或医务人员对经办机构作出的处置有争议的，由同级社会保险行政部门协调处理；对同级社会保险行政部门协调处理结果不服的，按人社部发〔2014〕54号文件规定的争议处理程序进行。
各级人社部门要建立健全内部协调机制，明确分工，加强配合，医保经办机构要及时向行政部门报送医疗服务异常情况，共享信息资源。各地要加强宣传教育，及时向社会宣传政策和打击骗保、诈保案例，提高公民遵纪守法的自觉性，形成参保患者合理就医购药、医务人员依规提供服务，维护医保基金安全，确保社会公平稳定。
  
附件：人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（附件下载见文章末尾）


2014年10月15日