广西壮族自治区人力资源和社会保障厅 关于实施广西北部湾经济区医疗生育保险政策同城化有关问题的通知 桂人社发〔2014〕45号

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广西壮族自治区人力资源和社会保障厅

关于实施广西北部湾经济区医疗生育保险政策同城化有关问题的通知

桂人社发〔2014〕45号

  北部湾经济区各市人力资源和社会保障局，自治区社会保险事业局：  
  为全面贯彻实施《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕5号，以下简称桂人社发〔2014〕5号文件）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕6号，以下简称桂人社发〔2014〕6号文件）和《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西北部湾经济区生育保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2014〕7号，以下简称桂人社发〔2014〕7号文件），结合实际情况，现就进一步完善北部湾经济区医疗生育保险政策有关问题通知如下：
  一、关于执行时间问题  
  桂人社发〔2014〕5号文件、桂人社发〔2014〕6号文件和桂人社发〔2014〕7号文件均已明确规定自2014年7月1日起施行。因此，请各市务必提高认识，加强领导，统筹协调，精心组织，按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西北部湾经济区同城化发展推进方案的通知》（桂政办发〔2013〕39号）的要求，加快推进北部湾经济区医疗生育保险政策同城化的实施。  
  二、关于职工基本医疗保险  
  （一）符合桂人社发〔2014〕6号第二十条、第二十一条规定的参保人员，退休前参加单建统筹基金或住院医疗保险，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费不满25年的，须一次性补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费，其中按“统账结合”费率补缴基本医疗保险费须满5年以上;退休前参加单建统筹基金或住院医疗保险，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，须一次性补缴5年单建统筹基金或住院医疗保险与“统账结合”费率差的基本医疗保险费。足额补缴基本医疗保险费后，才能按照桂人社发〔2014〕6号文件第四十四条规定享受待遇。  
  补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金，不补划入个人账户。
  （二）符合按照桂人社发〔2014〕6号第三十一条第（二）项规定补缴基本医疗保险费的参保人员，按“统账结合”费率缴费须满5年以上。
  （三）桂人社发〔2014〕6号文件第四十九条适用所有参加职工基本医疗保险的人员。  
  （四）按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于增补广西基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目的通知》（桂人社发〔2012〕76号）规定，对国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的医用材料（含体内置放材料）按价格分类管理：200元以下（含200元）为甲类医用材料；200元以上、500元以下（含500元）为乙类医用材料;500元以上为丙类医用材料。其中丙类医用材料分500元以上至5000元以下和5000元以上（含5000元）两档，报销比例按桂人社发〔2014〕6号文件第四十三条第（二）项“统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表”中丙类医药费支付。  
  （五）以每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍计算、确定当年统筹基金最高支付限额。年度统筹基金最高支付限额按自然年度一年一定，年中不予调整。  
  （六）参保病人跨年度住院的，当年发生的医疗费按桂人社发〔2014〕6号文件第十一条规定，定点医疗机构应当在当年12月31日前给予结算; 如参保病人当年已足额支付一次住院起付标准的，次年不再支付一次住院起付标准;如参保病人当年发生的医疗费不足支付一次住院起付标准的，次年由参保病人再补足支付一次住院起付标准。  
  （七）参保个人使用完年度统筹基金最高支付限额后，对门诊特殊慢性病、门诊特殊检查特殊治疗和急诊留观医疗发生的医疗费用按如下处理：
  1．对符合桂人社发〔2014〕6号文件第四十条第（四）项门诊特殊慢性病的参保病人，属于各病种年度统筹基金最高支付限额以内的医疗费用，按《广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法》（桂人社发〔2014〕33号）规定办理报销; 超过各病种年度统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，职工大额医疗费用统筹不予支付，全额由个人负担。  
  2．对符合桂人社发〔2014〕6号文件第四十一条门诊特殊检查、特殊治疗发生的医疗费，职工大额医疗费用统筹不予支付，全额由个人负担。  
  3．对符合桂人社发〔2014〕6号文件第四十二条急诊留观医疗发生的医疗费用，按《广西北部湾经济区职工大额医疗费用统筹暂行办法》（桂人社发〔2014〕33号）规定办理报销。
  三、关于城镇居民基本医疗保险  
  （一）成年居民应当按户籍所在统筹地区参加城镇居民基本医疗保险，在校学生按学籍所在统筹地区参加城镇居民基本医疗保险；属于流动就业人员的成年居民，应当按照《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅卫生厅财政厅: d  M) q" ?2关于印发〈广西壮族自治区流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法〉的通知》（桂人社发〔2010〕116号）有关规定办理基本医疗保障关系转移接续，在就业地参加城镇基本医疗保险。  
  （二）低保对象等困难居民参保所需个人缴费部分，由统筹地区按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（桂政发〔2007〕37号）、《民政部、财政部、劳动和保障部关于做好城镇困难居民参加城镇居民基本医疗保险有关工作的通知》（民发〔2007〕156号）、《自治区残疾人联合会、人力资源和社会保障厅、财政厅、民政厅关于对城镇重度残疾人参加城镇居民基本医疗保险实行政府全额补助的通知》（桂残联字〔2012〕64号）和地方有关规定落实各级政府补助资金。  
  （三）以每年1月1日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的6倍计算、确定当年统筹基金最高支付限额。年度统筹基金最高支付限额按自然年度一年一定，年中不予调整。
  四、关于生育保险  
  （一）生育津贴的计发标准，统一按照职工生育当月用人单位缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发。生育津贴与产假工资不得重复享受。生育津贴发放后，缴费基数有变动的，生育津贴不再增补或扣减。  
  参保女职工在用人单位被依法宣布撤销、解散或破产之日前已怀孕的，其生育津贴的计发标准，按用人单位最后一个月缴纳生育保险费的实际参保缴费人均缴费基数计发；生育保险待遇由社会保险经办机构直接支付给个人。  
  （二）参保职工实施计划生育措施后意外怀孕的，按规定享受生育保险待遇。  
  符合计划生育政策规定，多次放置（取出）宫内节育器发生的医疗费用，由生育保险基金按规定支付。
  男职工符合计划生育政策规定，施行输精管结扎及复通手术的医疗费用，按桂人社发〔2014〕7号文件附件（生育保险待遇项目支付标准表）中“男职工配偶为无业人员”的医疗费支付标准执行。
  计划生育实施皮埋术发生的医疗费用按桂人社发〔2014〕7号文件附件（生育保险待遇项目支付标准表）中放置（取出）宫内节育器的标准支付。
  （三）参保职工妊娠、分娩时发生并发症的，其医疗费低于桂人社发〔2014〕7号附件（生育保险待遇项目支付标准表）中医疗费支付标准的，按标准支付；高于医疗费支付标准的，先按标准支付后，余下的医疗费由生育保险基金支付85％，个人负担15％。  
  先兆流产治疗发生的医疗费用，按桂人社发〔2014〕7号文件附件（生育保险待遇项目支付标准表）中流产的医疗费标准支付，一个孕产期内支付一次。  
  （四）职工未就业配偶的生育医疗费用，按照国家规定已由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的，生育保险基金不再支付。  
  （五）用人单位补缴应当缴纳的生育保险费、滞纳金后，由生育保险基金依照有关规定支付新发生的费用；欠费期间发生的生育保险待遇，由用人单位按照规定的项目和标准支付。  
  （六）参保职工在妊娠、分娩时发生并发症的，其生育医疗费用应当在妊娠终止或分娩后由用人单位或个人统一申报。

2014年11月25日

李威03

桂人社发[2014]45号文件

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