济医保发〔2021〕3号 | 关于印发《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》的通知

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关于印发《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》的通知

济医保发〔2021〕3号

各区县（功能区）医疗保障、财政、民政、卫生健康部门，市医疗保险事业中心，各有关单位：

为进一步完善我市长期护理保险制度，现将《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市医疗保障局

济南市财政局

济南市民政局

济南市卫生健康委员会

                                       2021年1月25日

（此件主动公开）

关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案

为加快推进我市长期护理保险制度建设，完善制度体系，根据国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，不断完善适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度体系，助力康养济南建设，增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

二、任务目标

着眼于建立独立险种，坚持独立设计、独立推进、独立运行，进一步完善我市长期护理保险制度框架、政策标准、运行机制和管理办法。总结我市职工长期护理保险经验做法，综合考虑经济发展水平、资金筹集能力和保障需要等因素，启动城乡居民长期护理保险，不断提升保障效能和管理水平。到2022年底，基本形成适应我市实际、覆盖城乡的长期护理保险制度体系，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

三、政策措施

（一）扩大制度覆盖范围。将长期护理保险制度纳入市级统筹，在全市范围内推广开展长期护理保险工作。

（二）启动居民长期护理保险。参加我市居民基本医疗保险的人员,均参加居民长期护理保险，待遇等待期政策按照居民基本医疗保险有关规定执行。护理服务形式、待遇享受条件、申请办理流程、机构定点标准、基金支付范围、费用结算办法、经办服务管理等参照职工长期护理保险有关规定执行。

1.坚持保障基本，合理确定基金支付水平。居民长期护理保险待遇不设起付线，符合规定的机构和人员提供护理服务所发生的费用，由居民长期护理保险基金支付70%，其余费用由个人承担。已按规定享受长期护理保险待遇的参保居民，不再重复享受我市居民基本医疗保险家庭病床或贫困失能老年人医疗护理补贴待遇。

2.坚持机制创新，实行差别化费用结算标准。专护每床日总费用结算标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元；院护每床日总费用结算标准为70元；家护按小时付费的结算标准为60元/小时，每天最高支付时长为4小时。每月最高支付时长为15小时，最高支付限额为900元。

3.坚持责任共担，建立健全多元筹资机制。居民长期护理保险基金通过居民基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金和个人缴费等渠道解决，并接受社会团体和个人的捐助。所需资金以居民基本医疗保险参保人数为基数，暂按每人每年40元的标准筹集，其中居民个人缴费20元（由居民基本医疗保险基金划拨），财政补助资金每人20元。居民长期护理保险基金出现超支时，由市医疗保障部门会同市财政部门共同研究解决。

4.坚持有序推进，确保各项工作按步骤实施。2021年1月底前，由市医疗保障行政部门牵头，会同有关部门，出台《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》，正式启动居民长期护理保险工作。2021年4月底前，由市医疗保险经办机构按程序确定居民长期护理保险的承办商业机构，同步做好信息系统维护、业务操作培训、医护机构定点等工作。现有职工长期护理保险定点医护机构可直接承担居民长期护理保险业务。自2021年5月1日起，参保居民可按规定申请享受居民长期护理保险待遇。

（三）优化政策制度体系。根据长期护理保险制度运行情况，深入推进试点工作，健全可持续发展的运行机制。由市医保部门牵头，统筹完善职工和居民长期护理保险制度框架、政策标准、运行机制和管理办法，协同推进居家养老和家庭医生签约服务制度实施，打造“济南特色”长期护理保险制度体系。

（四）完善管理服务模式。立足为人民群众提供便捷高效的长期护理保障，坚持并完善医护机构服务、商业机构承办、政府部门监管的“1+1+1”管理服务模式，发挥市场和竞争机制作用，提升服务质量和效率。持续强化经办管理服务能力建设，建立健全相应的绩效评价、考核激励、风险防范机制，通过推进“互联网+”等创新技术应用，创新长期护理保险基金监管手段。

四、保障措施

（一）加强组织领导。建立长期护理保险联席会议制度，市医保部门要发挥牵头作用，市财政、民政、卫生健康等部门要积极参与，加强部门协调和横向交流，共同推进扩大试点工作有序开展。各区县（功能区）有关部门要建立相应制度，狠抓政策宣传和贯彻落实，确保扩大试点工作顺利实施。

（二）完善工作机制。市医保部门要明确专人负责数据统计分析，按要求向上级部门报送扩大长期护理保险制度试点情况。市财政、民政、卫生健康等部门要依据各自职责，积极配合，及时研究解决扩大制度试点过程中的新情况、新问题，共同推动长期护理保险制度完善发展。

（三)做好宣传引导。充分利用广播、电视、报刊、互联网、新媒体等，增强对我市扩大长期护理保险制度试点工作的宣传力度,及时总结典型经验,发布相关信息和政策解读,积极回应社会关切,合理引导群众预期，营造良好的社会氛围。

相关链接：

《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》政策解读

【简明问答】济南市长期护理保险常见问题解读

【新闻发布会】关于扩大济南市长期护理保险制度试点有关情况解读

【媒体解读】 | 【朝闻天下】济南长期护理保险为长期失能人员生活医疗提供服务和资金

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《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》政策解读

来源：济南市医疗保障局
链接：http://ybj.jinan.gov.cn/art/2021/1/25/art_38276_4756291.html
日期：2021年01月25日

为进一步完善我市长期护理保险制度，根据国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），近日，我局联合市财政局、民政局、卫健委出台了《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3号），现就有关政策解读如下：

一、政策背景

我市作为长期护理保险国家试点城市，自2016年起，就建立起了职工长期护理保险制度，在一定程度上缓解了职工家庭的经济和照护负担。随着群众对政策的知晓度不断提升，居民医保参保人希望享受到长期护理保障待遇的呼声越来越高。去年，国家医保局、财政部下发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，根据指导意见精神，我们在总结我市职工长期护理保险工作经验的基础上，结合我市居民基本医疗保险运行实际，稳妥启动城乡居民长期护理保险工作。

二、决策依据

国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）

三、出台目的

进一步完善我市长期护理保险制度，建立济南市居民医疗保险长期护理保险制度，试点开展我市居民医保长期护理保险工作。

四、重要举措

（一）责任共担，合理划分个人与政府筹资标准。居民长期护理保险所需资金，以居民基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年40元的标准筹集。其中，居民个人缴费20元（由居民基本医疗保险基金划拨），财政补助资金每人20元。

（二）以收定支，科学测算报销比例和结算标准。报销政策方面，经鉴定符合待遇享受条件的参保人，可按规定享受定点医护机构提供的基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理服务，有关费用不设起付线，由居民长期护理保险基金支付70%。结算标准方面，专护每床日总费用结算标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元；院护每床日总费用结算标准为70元；家护按小时付费的结算标准为60元/小时，每天最高支付时长为4小时。每月最高支付时长为15小时，最高支付限额为900元。

（三）加强衔接，确保现有制度保障人员待遇不降低。一方面，我市贫困失能老年人申请享受居民长期护理保险后，不再重复享受长期医疗护理补贴待遇。另一方面，做好与家庭病床政策的衔接，现有在床人员享受居民长期护理保险后，不再重复享受家庭病床待遇。

（四）创新经办，坚持完善“1+1+1”管理服务模式。立足为人民群众提供便捷高效的长期护理服务，坚持并完善医护机构服务、商业机构承办、政府部门监管的“1+1+1”管理模式，发挥市场和竞争机制作用，提升服务质量和效率。持续强化经办管理服务能力建设，建立健全相应的绩效评价、考核激励、风险防范机制，通过推进“互联网+”等创新技术应用，创新长期护理保险基金监管手段。

                          济南市医疗保障局

                            2021年1月25日

（联系人：待遇保障处    联系电话：0531-68966711）

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【简明问答】济南市长期护理保险常见问题解读

来源：济南市医疗保障局
链接：http://ybj.jinan.gov.cn/art/2021/1/25/art_38276_4759871.html
日期：2021年01月25日

1.问：哪些人可以申请长护待遇？

答：因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月，生活不能自理，病情基本稳定的参保人（享受工伤保险支付生活护理费待遇或享受残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用待遇或第三方已支付护理待遇的除外），可按下列规定申请专护、院护或家护服务。

（一）申请专护的，《日常生活能力评定量表》（附件1，以下称《评定量表》）评定分数≤50分，需要长期住院治疗，且应符合以下条件之一:

（1）患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）；

（2）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；

（3）因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的。

（二）申请院护及家护的，《评定量表》评定分数≤55分，且应符合以下条件之一:

（1）达到专护申请标准的；

（2）需长期保留鼻饲管、尿管的；

（3）患骨折长期不愈合，合并其他慢性疾病的；

（4）患有严重不可逆性疾病导致失能或半失能，需要长期护理的。

2.问：长期医疗护理保险有哪些护理服务形式？

答：长期护理保险有专护、院护及家护三种护理服务形式。

（1）医疗专护（以下称专护），是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供以安宁疗护为主的医疗护理服务；

（2）机构医疗护理（以下称院护），是指定点医护机构为入住本机构的参保人提供基本生活照料及相关医疗护理服务；

（3）居家医疗护理（以下称家护），是指定点医护机构为居家的参保人提供上门照护或社区日间集中照护等基本生活照料及相关医疗护理服务。

3.问：长期护理保险如何申请？

答：（1）参保人（或家属）携带身份证正反面复印件和最新的完整住院病历复印件/有效的诊断证明,自愿选择一家定点医护机构提出申请（申请家护服务的参保人，可以通过微信小程序“济南长护险”提出申请）。

（2）定点医护机构会安排医护人员上门初评。

（3）初评通过后，经办机构上门复评，复评通过后即可按规定享受长护待遇。

4.问：日常生活能力评定涉及哪些内容？

答：日常生活能力评定由定点医护机构初评，医保经办机构组织人员复评。目的是在了解申请人病情的基础上，对参保人日常进食、洗澡、梳洗修饰、穿衣、大小便控制、如厕过程、床椅移动、行走及上下楼梯等十项日常活动进行评定。评定采取评分制，判断为功能障碍，需要极大的帮助才能完成日常生活活动及有重度功能障碍，多数日常生活活动不能完成或需人照料的，均可按规定申请长期护理待遇。

5.问：长期护理保险待遇的支付范围和报销比例？

答：

（一）参保职工

（1）专护的支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销90%。

（2）院护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销90%。

（3）家护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。家护实行按项目付费和按小时付费相结合的结算办法，日均支付限额为60元。按小时付费的结算标准为60元/小时，每天最高支付时长为4小时。限额内符合规定的费用，报销90%。

（二）参保居民

（1）专护的支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销70%。

（2）院护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。符合规定的费用，报销70%。

（3）家护的支付范围为《济南市护理保险服务项目》。家护按小时付费的结算标准为60元/小时，每天最高支付时长为4小时。每月最高支付时长15小时，最高支付限额为900元。

6.问：长期护理保险待遇如何结算？

答：参保人与定点医护机构结算时：符合护理保险有关规定的费用，长期职工由护理保险资金支付90%，个人只需负担10%，长期居民由护理保险资金支付70%，个人只需负担30%.

7.问：长护险定点医护机构与社保经办机构如何结算？

答：定点医护机构与社保经办机构结算护理保险费用时，按护理服务的形式、定点医护机构的级别等实行差别化的结算标准及结算办法。

（1）专护实行“定额包干”的结算办法，每床日总费用包干标准为：一级综合医疗机构、护理院、专科医院220元，二级及以上综合医疗机构260元。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。

专护的支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及《济南市职工护理保险服务项目》。

（2）院护实行“定额包干”的结算办法，每床日总费用包干标准为70元。由社会保险经办机构与定点医护机构按月结算，定点医护机构统筹使用。

院护的支付范围为《济南市职工护理保险服务项目》。

（3）家护实行据实结算的结算办法。

家护的支付范围为《济南市职工护理保险服务项目》

8.问：长期医疗护理保险有哪些相关政策文件？

答：我市职工长期医疗护理保险目前执行的政策是《关于建立职工长期医疗护理保险制度的意见》（济人社发〔2016〕45号）、《关于印发<济南市职工长期医疗护理保险实施办法>的通知》（济人社发〔2018〕127号）和《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》（济医保发〔2021〕3 号）。

9.问：长护待遇与职工基本医疗保险待遇可以同时享受吗？

答：参保人在享受专护期间，不再重复享受住院、门诊规定病种、普通门诊统筹等应由职工基本医疗保险统筹基金支付的待遇；在享受院护、家护待遇期间，可同时享受门诊规定病种、普通门诊统筹待遇。

10.问：长期医疗护理保险和在定点医院住院报销政策一样吗？

答：不一样。长护与住院报销政策的不同点如下：

（1）起付线不同。长护不设起付线。

（2）报销比例不同。长护不分档报销，符合规定的医疗护理费，参保职工报销比例为90%，参保居民报销比例为70%。

（3）报销范围不同。专护报销范围为三大目录与《济南市职工护理保险服务项目》，院护及家护的报销范围为《济南市职工护理保险服务项目》。

11.问：什么样的人可以享受长期护理保险待遇、是否需要单独参保登记以及是否需要缴费？（长护险的覆盖范围、资金筹集办法）

答：凡参加我市职工基本医疗保险的人员和参加我市居民基本医疗保险的人员，均可享受职工长期医疗护理保险待遇。基本医疗保险未参保、中断参保或自行终止参保缴费的,以及由工伤保险支付生活护理费的人员，不享受长期护理保险的相关待遇。首次参加职工基本医疗保险的、以及中断参保后重新参保的,自连续缴纳职工基本医疗保险满一年后，方可享受长期护理保险待遇。长期护理保险资金通过职工基本医疗保险基金、财政补助资金、福彩公益金等渠道解决，并接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。长期护理保险所需资金，职工筹资以职工基本医疗保险参保人数为基数，按每人每年115元的标准筹集，职工个人暂不缴费。居民筹资以居民医疗参保人数为基数，暂按每人每年40元的标准筹集，其中居民个人缴费 20 元（由居民基本医疗保险基金划拨），财政补助资金每人 20 元，居民个人暂不缴费。

12.问：长期护理保险咨询电话？

答：长期护理保险咨询电话：0531-68966602。

（联系人：市医保中心    联系电话：0531-68966602）

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【媒体解读】 | 【朝闻天下】济南长期护理保险为长期失能人员生活医疗提供服务和资金

来源：济南市医疗保障局
链接：http://ybj.jinan.gov.cn/art/2021/11/2/art_38276_4759991.html
日期：2021年11月02日

今年1月，济南市医疗保障局印发了《关于扩大济南市长期护理保险制度试点的工作方案》，11月1日、2日，央视新闻《晚间新闻》《朝闻天下》等栏目播发了由济南广播电视台记者协助制作的新闻，报道分别以《“第六险”长护险 如何纾解养老之忧？》《记者观察 “第六险”长期护理保险 》为题，聚焦济南在长期护理保险方面的经验做法，进行深度解读报道。

根据第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上人口达到2.64亿人，失能、半失能老人超4000万人。我国从2016年开始，在养老、医疗、工伤、失业、生育5项社会保险之外，试点长期护理保险，长护险也被称为“第六险”。截至目前，长护险试点城市扩大到49个，长期护理险能否发挥应有的作用？根据目前试点情况，还有哪些问题亟须解决？

长护险让失能、半失能人群的照顾更有保障

今年49岁的济南市民夏海正在护理院康复中心进行康复训练。几年前，他突发脑溢血，身体完全失能，生活已无法自理。济南市从2016年开始试点长护险制度，夏海就是长护险最直接的受益群众。

为满足各类失能人员的需求，济南市设立了家庭护理、养老院护理、医疗康复机构的专业护理三种护理服务形式，失能人员可享受每月1800元到6600元不等的护理保险报销待遇。

济南市市民夏海说他之前生活完全不能自理，现在已经可以下床走路，每个月还能享受到2100元的院护补助，自己花一部分钱，在这里就能享受到包吃、包住、包护理的服务，让他感到对他的健康有非常大的帮助。

居家照顾的失能、半失能老人，同样可以得到长护险的保障。今年85岁的菊兰花常年卧病在床，以前老人有个头疼脑热，想去医院非常困难，现在有了长护险后，专业护理人员每周都会上门为老人服务。

各地试点长护险 采用多种方式进行筹资

目前，全国49个城市开展长期护理保险的试点工作，长期护理保险作为一种保险制度，谁能参加、缴费多少、是否能稳定筹资运行等基本问题受到人们关注。根据目前试点情况，各地探索长期护理保险作为独立险种进行筹资，从参加城镇职工医保的人群起步，筹资从其缴纳的职工基本医疗保险费中划出，并由商业保险公司经办，向长期护理机构购买专业服务。济南市是由财政、福彩基金、医保基金三方面共同筹资，建立长护险基金。

济南市医保中心长期护理保险服务处处长许丽伟说，从启动之初，就建立了由财政、福彩基金、医保基金共同筹资来保障长期护理保险资金的这种模式。有了充足的资金保障之后，我们的长期护理保险制度才能更好地落实和推进，我们的群众才能得到更加长期而稳定的保障。

长护险有助于补齐社会长期护理服务的短板问题

从试点情况看，长护险可以减少家庭、医疗机构、医保资金的负担，不过在试点过程中，不少地方也存在长期护理服务人员缺乏，专业机构比较少，相关市场亟待培育和发展的情况。同时，市场准入、退出标准以及考核指标等，也需要进一步细化和规范。

不久前，国家医保局办公室会同民政部办公厅出台《长期护理失能等级评估标准（试行）》，符合该标准的参保人可以得到专业的护理服务。各试点城市根据失能、半失能参保人员也给出相对应保障措施。

长期护理保险以购买服务的方式为参保人提供专业长期护理服务，而不仅仅是货币补贴，从而可以上门为居家或在机构养老的老人服务。《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2020年，长期护理保险定点护理服务机构有4845个，护理服务人员数19.1万人。可以预见，随着长期护理保险制度的实施，护理市场的发展将与其相辅相成，更好满足失能人员长期护理的需求。

济南某护理院负责人张宪坦说，长期护理保险政策的执行，对于他们提供了一个运营的有利保障，比方说我们的护士、护理员的收入能达到5000以上，医生的收入在8000到12000左右，让他们安安心心地去从事护理服务，同时也减轻了患者的经济负担。

长期护理服务不同于一般养老护理服务，从业人员须经过培训，服务机构资质、准入也必须有专业门槛，才能确保参保人享受到合格的服务。因此，发展符合要求的长期护理服务，成为影响制度实施的重要因素。

中国社会科学院经济研究所研究员王震说，现在的长期照护服务的供给还不够成熟，没有那么完善。好多时候面临着一个问题就是把钱筹起来了，但是买不到合适的服务。现在的长期照护行业，规范化和标准化程度还比较低，要通过购买服务来鼓励和支持引导长期照护服务供给行业的发展。接下来，长期护理险还需在试点中继续总结完善制度各项环节，统一和规范各类标准，创新监管、考核机制，使其更加符合生活需求和实际需要，纾解人们的养老之忧，为积极应对人口老龄化贡献更大力量。

（联系人：市医保中心    联系电话：0531-68966602）