呼和浩特市社会保险事业管理局 呼社险字〔2000〕6号 呼和浩特市社会保险事业管理局关于启动基本医疗保险制度有关定点医疗机构若干问题的通知

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呼和浩特市社会保险事业管理局
呼和浩特市社会保险事业管理局关于启动基本医疗保险制度有关定点医疗机构若干问题的通知
呼社险字〔2000〕6号

根据《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》[呼市人民政府令第9号]，及《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理细则》(呼劳字[1999]45号)，呼市地区城镇职工基本医疗保险制度将于近日实施。为了加强和规范呼市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理，对取得定点资格的医疗机构在基本医疗和医疗服务过程中应该注意的有关问题通知如下：
  第一条 定点医疗机构配套机构的建设，人员的配备及培训。
  一、定点医疗机构必须严格执行国家、自治区、呼和浩特市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，要成立基本医疗保险服务领导小组，设立适应基本医疗服务的管理机构及配备相应人员。
  二、设立专用挂号窗口、收费窗口、住院结算窗口。
  三、对专职管理人员及医护人员进行全面的基本医疗保险医疗服务的业务培训，经过培训的专业人员，方可上岗。
  四、各医院签订协议之前，统计上报所有有处方权的医师.花名册、收费专用章、收费员签字印章式样、医疗保险机构组成人员花名册，在呼和浩特市社会保险事业管理局医疗保险科备案。
  五、各项准备工作必须在3月15日之前就绪。并经呼和浩特市社会保险事业管理局检查合格的医疗机构方可与呼和浩特市社会保险事业管理局签署协议。然后发放基本医疗保险定点医疗机构标牌，正式作为基本医疗保险定点医疗机构。
  六、定点医疗机构要设置“基本医疗保险政策宣传栏”，和“基本医疗保险投诉箱”，将基本医疗保险的主要政策规定和协议的重点内容向参保人员公布。
  七、定点医疗机构要尽快设立计算机系统，与呼和浩特市社会保险事业管理局连网，对基本医疗保险服务实行微机化管理。
  第二条就诊程序。
  一、门诊
  1、参保人员持基本医疗保险证历，在基本医疗保险挂号窗口挂号，领取专用处方。挂号人员验证后，登记参保人员自然情况。
  2、门诊医生接诊，详细询问病史，进行体格检查后，根据病情不同分别开出专用处方，专用检查及处置单。并认真填写《基本医疗保险证历》中的病历摘要栏。
  3、参保人员持医疗保险专用门诊处方，到药房划价，.专用门诊检查单，门诊处置单分别到相应的科室划价。
  4、参保人员使用个人帐户不记帐，用现金支付，用现金结算后，方可取药、检查或治疗。
  5、参保人员在门诊就医时，可持盖有医院门诊专用章的外配处方到定点零售药店购药。
  6、门诊就医因病情需要可转为住院治疗。
  二、急诊
  l、参保人员持本人《基本医疗保险证历》到医疗保险专设窗口挂号或直接到急诊室就诊。
  2、医生接诊，详细询问病史进行体格检查后，根据病情不同，开出专用处方、检查单、处置单，并认真填写《基本医疗保险证历》的相关内容，专用处方、检查单、处置单必须加盖急诊专用章。
  3、参保人员持医生所开的专用处方到药房划价(专用检查单，处置单分别到相应科室划价)。
  4、参保人员在急诊就诊时间为1天，在急诊室诊治的费用均由参保人员用现金直接与医院结算，结算后方可取药、检查及治疗。
  5、参保人员在急诊就医时也可持盖有医院门诊专用章的外配处方到定点零售药店购药。
  三、住院就医
  l、参保人员持本人《基本医疗保险证历》到挂号处挂号。挂号人员验证登记参保人员自然情况。
  2、门诊医生接诊，详细询问病史，进行体格检查后，根据病情确实需要住院治疗的开住院通知书。
  3、参保人员办理入院手续，住院处要负责保管《基本医疗保险证厉》，收取押金。
  4、住院后需进行药物治疗时，护士凭医师开的三联专用处方到药房划价，医院收取个人支付部分，统筹支付部分记帐后方可取药，专用处方，一联留药房一联交结算处，一联交参保人员。
  5、参保人员需进行处置治疗时，由护士长开治疗处置明细三联单、并划价，然后由科室负责到收费处结算，医院收取个人支付部分，统筹支付部分记帐，然后进行治疗，三联处置单，一联交参保人员，一联交结算处，一联留患者所住科室。
  6、参保人员需进行辅助治疗时，凭医师开据的专用辅助检查单，到辅助科室划价记帐，治疗结束后，护士长根据检查结果，开专用收费三联单，由科室负责到收费处结算，医院收取个人支付部分，统筹支付部分记帐，三联收费单的使用，同三联处置单。
  7、需进行手术治疗时，手术室严格按照《内蒙古自治区医疗收费标准》收费，详细填写手术治疗收费单。
  8、对于处方、处置单、收费单三联必须加盖医院收费专用章。
  9、参保人员确因所住定点医院，医疗条件所限或因患者某种疾病需转往上一级定点医院或专科医院，由所住定点医院主治医师填写转诊审批表，科主任及分管院长签字盖章。报呼市社保局批准后，可转院治疗。
  10、参保人员进行《城镇职工基本医疗保险诊疗项目、目录》范围内所列的统筹基金支付部分费用的治疗项目及使用《药品目录》中“特批”药品的，以及使用血液、蛋白类制品的及进行特殊治疗的，均由主治医师填写。特殊检查审批表及使用乙类药品审批表、贵重药品审批表、特殊治疗审批表、科主任及分管院长签字盖章报呼和浩特市社会保险事业管理局批准后方可使用。
  11、参保人员住院治疗结束后，办理结算手续，给参保人员开出院结算单，个人自付部分用现金结算，统筹基金支付部分由医院收费处记帐与呼和浩特市社会保险事业管理局按时结算，住院处应登记《基本医疗保险证历》住院费用汇总清单，加盖医院公章，家属或本人签字后认可。
  第三条医疗服务质量的管理。
  一、一级及以下医院如厂矿卫生所只能收取门诊参保人员就医，二级以上专科医院如口腔医院、胸科医院、呼市第二医院、内蒙古医学院第二附属医院、内蒙精神卫生中心只能收治相应专科疾病的参保人员，二级以上综合医院可以为参保人员提供综合医疗服务。
  二、参保人员在定点医疗机构就诊时，医务人员必须核对患者的《基本医疗保险证历》做到人证相符，杜绝冒名顶替就医。
  三、实行首诊医疗机构和首诊医师负责制。医务人员必须热情接待参保人员(患者)坚持“以病人为中心”的服务原则，热心为参保人员服务，如医务人员态度恶劣，被参保人员投诉，医院要认真查处，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
  四、要认真填写《基本医疗保险证历》的相关内容，不得串换病种、诊疗项目，不得谎报医疗结论。要严格把握住院指针，严禁收治不符合住院条件的患者。对危重病人要及时抢救，不得推诿，不得收取贿赂，以医谋私。
  五、各定点医疗机构必须统一使用由呼和浩特市社会保险事业管理局印制的呼市城镇职工基本医疗保险专用挂号单、专用处方、专用收据、专用检查单、专用处置单等，对有些不常用的检查治疗单要加盖“基本医疗”印章，与未参保人员，区别开来，要严格执行卫生、物价、财政部门制定的收费项目和收费标准，并将各项收费标准张榜公告人员。
  六、医务人员在诊疗过程中，要坚持因病施治，合理检查，合理治疗的原则。按诊病人后要认真进行体格检查，合理开出相应的检查通过体格检查做出初步诊断，然后认真及时书写门诊病历及首次入院病程记录(首次住院病程记录必须在8小时内完成)，对于住院病人要及时如实书写完整病历(病人人院后24小时内完成)，完整病历要做到：项目全、主诉现病史及体格检查、诊断、用药相符合，一定要按照等级医院的评审标准中病历书写的要求书写。病程记录根据病情可一日一记，急重病人甚至l日数记，较轻病人2—3日记一次，详细记录各医师查房意见，各科会诊意见。住院时间长，疴隋有重大转折或超过一个月的可作阶段小结。凡要进行手术治“疗的必须认真书写术前小结，手术记录，术后记录。其它记录如会诊记录、转出转入记录、出院记录，死亡记录，均要认真详细及时填写。对病厉、医嘱、处方、出院主要诊断，在使用微机化管理之前必须配备专门管理人员，单独管理，妥善保存备查，门诊处方及病历至少保存2年，住院病历至少要保存15年，使用微机后，必须将主
  要项目输人计算机，并上报呼和浩特市社会保险事业管理局。
  七、医务人员必须按患者的病情合理用药。处方一定要按照正规式书写，必须写明用药剂型(针剂，片剂)剂量，用法不能在处方上书写几片，几支，几盒，凡使用汉字书写，一律使用汉字书写，凡使用拉丁文书写的，一律使用拉丁文书写。处方要与医嘱一致，不得搭车开药，不得开人情药方，大处方。外配处方必须用汉字书写并、加盖门诊专用章。门诊处方药量在5日之内，住院处方药量在3日之内。
  八、护理工作一定要按照等级医院评审标准中所规定的要求执行，明确各班的职责，认真书写五种护理表格(体温单、护理记录、特护单、计划护理单、责任制护理单)血压的单位要统一使用毫米汞柱。要实行转抄医嘱制，由护士长或主班护士转抄医生医嘱。
  九、参保患者住院后，各科主管医师及上级医师应及时检查确诊，3天内做出明确诊断。若3天内不能确诊的，要组织会诊，会诊后还不能明确诊断，主张患者转院或请院外专家会诊，使住院后3 日确诊率达到90%以上。
  十、定点医疗机构必须严格执行劳动和社会保障部《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》的有关规定医务人员在诊疗过程中凡使用基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，要告知患者费用一律自付;。凡使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，医务人员要提供详实的诊断证明材料，并告知患者办理审批手续。
  十一、医务人员对参保患者的用药，要严格执行国家和自治区颁布的基本医疗保险《药品目录》。根据病情使用“乙类目录”所列药品，要提供详实的诊断证明材料，告知患者办理审批手续，在国家药品目录未出台之前，接公费医疗药品目录执行。凡标明“特批”的药品，都要告之患者办理审批手续。凡使用《目录》以外的药品，医务人员要告知患者，费用一律自付。在急救，抢救期间需使用血液制品，蛋白类制品的，医务人员要提供详实的诊断材料，并告之患者办理审批手续。来不及办理的，5日内补办。
  十二、医院应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。参保人员拒绝出院的，医院应自出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知呼和浩特市社会保险事业管理局。医院确因技术，设备条件不足，不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，对符合转诊条件的，医院因为没有及时转诊造成参保人员损害的，医院应承担相应的责任。参保人员进行检查治疗的收入不得与医生所在科室收入直接挂钩。
  十三、参保患者病愈出院，一般不予带药，需带药的，定点医院机构要严格控制。急性病不得超过3天量，慢性病不得超过5天量。医院内要严格按卫生行政部门规定的进药渠道进药，药品价格要张榜公布，接受患者的监督。且不能人为缩短参保患者住院天数，让病人假出院，重新住院，虚增住院次数，一经查出或举报，其费用全部由医疗机构承提担。
  十四、市内转院原则上由低等级定点医院转往高等级定点医院(专科疾病除外)，同级别定点医院之间相互转院，只限于转出定点医院缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段。紧急抢救需转院的，可先行转院，3日内补办审批手续。市内定点医疗机构因条件有限，参保人员需转往市外医疗机构诊治的，需经内蒙医院或内蒙医学院第一附属医院组织会诊后提出转院意见，并提供详实的诊断证明材料，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字后，报呼和浩特市社会保险事业管理局审批同意后方可转院。但必须转往县级以上有定点服务资格的医院。
  十五、需转院检查的患者，确诊后回到原定点医疗机构治疗，原定点医疗机构必须接受病人就诊治疗，但不得挂床住院。
  十六、参保人员在医院就诊发生医疗纠纷时，医院应在纠纷发生当日内通知呼和浩特市社会保险事业管理局备案。并申请有关部门进行鉴定，鉴定后不属于医疗责任事故，呼和浩特市社会保险事业管理局沤院双方视情节轻重协商处理，属于医疗事故，一切后果由责任方承担。医院多次发生医疗纠纷或医疗责任事故，并造成严重后果的，呼和浩特市社会保险事业管理局可单方面解除协议。
  十七、根据(呼劳字[1999]第42号)文件精神，各定点医疗机构不能将基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目及服务设施费用列入基本医疗保险基金所支付的范围内。
  十八、社会保险事业管理局对定点医疗机构根据年度考核办法进行考核，不合格者不再与之签订次年服务协议。
  十九、定点医疗机构要全面履行医疗服务协议，违反协议规定的承担违约责任。
  第四条结算程序
  一、定点医疗机构对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，对个人帐户和统筹基金分别结算。个人支付部分与患者结算，统筹基金部分记帐与社会保险事业管理局结算，各定点医疗机构不能将非基本医疗保险支付范围和参保患者个人自付的医疗费用列入基本医疗保险统筹范围。
  二、定点医疗机构对驻呼和浩特市的中直、区直机关事业单位和中直企业，自治区级管理机构的参保人员的医疗费用要单独列帐，与呼和浩特市参保人员的医疗费用区别开来。
  三、参保人员在定点医疗机构一年内首次住院或紧急抢救结束后，统筹基金的起付标准为三级甲等医院1000元，三级乙等医院为750元、二级甲等以下医院为500元。第二次(含以下)住院起付标准在首次住院起付标准的基础上降低l5%;转院患者要补交起付线差额。统筹基金一个年度内所能支付的医疗费用最高限额为2.5万元，超出2.5万元部分直接向参保人员结算，不得计人统筹基金。
  四、参保人员在门诊就医，使用个人帐户不记帐，用现金支付，然后持收据到原单位汇总，单位定期到呼和浩特市社会保险事业二 管理局报销。参保人员持定点医疗机构门诊外配处方(盖有医院门诊专用章的处方)到定点零售药店购药，其费用由本人与零售药店直接结算，结算后持收据等到单位汇总，单位定期到呼和浩特市社会保险事业管理局报销。
  五、参保人员在急诊就诊时问为1天，费用结算由参保人员用现金直接与定点医疗机构结算，然后持专用收据、专用处方、诊断证明书等到原单位汇总，原单位定期到呼和浩特市社会保险事业管理局按有关规定报销。
  六、参保人员住院发生的医疗费、药费，由本人用现金支付个人部分，统筹支付部分记帐，定点医疗机构定期与呼和浩特市社会保险事业管理局按协议结算。参保人员在定点医疗机构住院治疗期间，使用定点医疗机构住院外配处方到定点零售药店购药，药店划价记帐，开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开具的购药明细单与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院费用。
  七、在抢救室住院，只限3天即统筹基金支付3天住院费，超过3天按普通床位费处理，且在抢救室住院期间，只能收一种护理费，如特护费或一级护理费或二级护理费。
  八、参保人员进行《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围内所列的统筹基金支付部分费用的诊疗项目及使用《药品目录》中乙类药品以及使用血液蛋白类制品及进行特殊治疗的，其费用结算30%自付，70%按不同等级的医院收取个人支付部分，统筹部分记帐。
  九、一级及以下医院、厂矿卫生所只支付个人帐户，统筹基金不予支付，各定点医疗机构要告知参保人员。
  十、二级以上专科医院、统筹基金只支付专科疾病所发生的医疗费用如口腔医院、胸科医院、呼市第二医院、内蒙古医学院第二附属医院、内蒙精神卫生中心。
  十一、定点医疗机构每月5日前将参保人员门诊医疗费报销明细报表、笃侏人员住院医疗费报销明细报表、参保人员住院医疗报销汇总表、参保人员就诊统计月报表、死亡人员统计报表上报呼和浩特市社会保险事业管理局审查。
  十二、定点医疗机构的收费必须按照《内蒙古自治区医疗收费标准》中所规定的各项收费标准收费。
  第五条微机网络启动后本通知与有关规定不符的按有关规定执行。