呼和浩特市劳动局、呼和浩特市财政局、呼和浩特市经济贸易委员会、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局 呼劳字〔1999〕41号 呼和浩特市劳动局、呼和浩特市财政局、呼和浩特市经济贸易委员会、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知
呼和浩特市劳动局、呼和浩特市财政局、呼和浩特市经济贸易委员会、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局呼和浩特市劳动局、呼和浩特市财政局、呼和浩特市经济贸易委员会、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局关于印发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知
呼劳字〔1999〕41号
市社会保险事业管理局、呼和浩特市铁路局医疗保险经办机。构、各参保单位、市区各定点医疗机构、各定点零售药店：
为了加强城镇职工基本医疗保险医院费用结算管理，根据劳动和社会保障部、财政部、国家经济贸易委员会：卫生部、国家中医药管理局《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(呼和浩特市人民政府令第9号)，呼和浩特市劳动局、呼和浩特市财政局、呼和浩特市经济贸易委员会、呼和浩特市卫生局、呼和浩特市医药管理局制定了《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法》，现印发给你们，请贯彻执行。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法
第一条为了加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，根据国家劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》(劳社部发23号)和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(呼和浩特市人民政府令第9号)，制定本办法。
第二条参保人员在定点医疗机构门诊就医，其费用由本人与医疗机构直接结算。使用个人帐户资金的用IC卡结算，不足部分由本人现金支付。
第三条参保人员持定点医疗机构门诊外配处方在定点零售药店购药，其费用由本人与零售药店直接结算。使用个人帐户资金的用I c卡结算，不足部分由本人现金支付。
第四条参保人员在定点医疗机构住院治疗，个人负担的费用由本人与医疗机构直接结算，使用个人帐户资金的用IC卡结算，不足部分由本人现金支付。
第五条参保人员在定点医疗机构住院治疗期间，使用就诊定点医疗机构住院外配处方在定点零售药店购药时，定点零售药店根据外配处方划价、计帐、开具购药明细单，其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单，与定点零售药店结算，购药费用一并计入住院费用。
第六条参保人员在定点零售药店持定点医疗机构门诊外配处方购药，使用个人帐户资金结算的药费，定点零售药店按月汇总，上报呼和浩特市社会保险事业管理局，经审查合格后，按月支付费用的95%。
第七条参保人员在定点医疗机构门诊就医，使用个人帐户资金结算的医疗费、药费，定点医疗机构按月统计汇总，上报呼和浩特市社会保险事业管理局，经审查合格后，按月支付费用的90%。
第八条参保人员住院期间，使用个人帐户资金结算的医疗费、药费，呼和浩特市社会保险事业管理局审查合格后按月支付费用的90%。
第九条参保人员住院发生的应由统筹基金支付的医疗费用按总量控制，定额管理的办法结算。
呼和浩特市社会保险事业管理局区别不同级别的定点医疗机构，参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用，剔除不合理因素，合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。
定点医疗机构的平均定额总费用可上下浮动10%，定点医疗机构实际发生的费用，超过定额标准l0%一l5%之间的部分，定点医疗机构与呼和浩特市社会保险事业管理局各承担超支部分的50%;超过定额标准l5%以上的部分，全部由定点医疗机构承担。定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10%一l5%之间的结余费用，将其结余部分的50%奖给定点医疗机构;实际发生的费用低于定额标准l5%以下的，按实际发生的医疗费用结算。定额标准随经济的发展，筹资比例的提高，做相应调整。
定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院患者病历资料、住院情况汇总上报呼和浩特市社会保险事业管理局，审查全部合格后，支付其当月费用的90%。
第十条参保人员因公出差或探亲期间发生的符合‘《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用，先由参保单位或个人垫付，诊治终结后，凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、Ic卡等有效凭证，到呼和浩特市社会保险事业管理局审核后按有关规定报销。
第十一条经呼和浩特市社会保险事业管理局审核批准转往外地公立医院诊治人员的医疗费用，先由个人垫付，诊治终结后，由所在单位或本人(家属)凭转院审批手续、病历资料或复印件、复式处方、医疗费收据、IC卡等有效凭证到呼和浩特市社会保险事业管理局审核后按有关规定报销。
第十二条，长期异地居住的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的职工，在其选定的当地定点医疗机构发生的符合《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》有关规定的门诊、住院医疗费，由本人或家属凭所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单、IC卡等有关凭证到呼和浩特市社会保险事业管理局审核后按有关规定报销。
第十三条欠缴基本医疗保险费的单位及其人员，在欠费期间发生的医疗费暂由个人垫付，待参保单位或个人补缴所欠全部费用后，由单位或本人凭住院期间定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、IC卡等有效凭证到呼和浩特市社会保险事业管理局办理报销手续。
第十四条.市内、转院发生的医疗费用作一次性连续费用进行结算，参保人员要补交起付线的差额部分。
第十五条呼和浩特市社会保险事业管理局对统筹基金和个人帐户基金要分别管理，严格按照各自的支付范围结算，不得相互挤占。
第十六条呼和浩特市社会保险事业管理局每年对定点医疗机构和定点零售药店进行计分考评，达到分数的，给付总费用的剩余部分，未达到分数的按考核办法予以扣减。
第十七条本办法由呼和浩特市劳动行政部门负责解释。
第十八条本办法自发布之日起施行。
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