呼和浩特市社会保险资金管理中心 呼社险字〔2002〕45号 呼和浩特市社会保险资金管理中心关于定点医疗机构进一步完善医疗保险服务管理工作有关问题的通知
呼和浩特市社会保险资金管理中心呼和浩特市社会保险资金管理中心关于定点医疗机构进一步完善医疗保险服务管理工作有关问题的通知
呼社险字〔2002〕45号
各定点医疗机构：
为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险管理工作，保障广大参保人员的利益，切实用比较低廉的价格提供较为满意的医疗服务，在对定点医疗机构实施合同管理的基础上，现就有关问题通知如下：
一、对各定点医院《基本医疗保险药品目录》内药品备药率、使用率的情况通报
今年7月份，市社会保险资金管理中心医疗保险科有关专业人员会同部分定点医疗机构的药剂学专业人员对定点医疗机构的备药率、使用率进行了检查。检查中将《自治区基本医疗保险药品目录》与本地区的病种及各定点医疗机构用药的实际情况相结合，对本地区该病种发病少、用药频率低的药品，如抗麻风、血吸虫、疟疾丝虫病用药、蛇药和部分预防、诊断、辅助治疗药物、部分精神病药品，在不影响参保人员用药的前提下，暂不列入备药率和使用率之内。原《药品目录》西药980种，暂不列入备药范围的西药126 种，检查范围的西药854种，其中甲类药269种，乙类药585种;中成药与《药品目录》一致，633种，其中甲类药134种，乙类药499 种，精神病药检查药品总数增加到890种。
备药率的计算方法：西药(中成药)综合备药率(%)=[(甲类+ 乙类)备药数量/854(633)1×100%。
各定点医疗机构基本医疗保险药品的备药率情况见表一(附后):
对各定点医疗机构《基本医疗保险药品目录》内药品使用率的检查，主要是检查5-6月份两个月参保人员住院医疗的用药情况。
使用率的计算方法：药品使用率(%)=f药品分类使用数/使用药品总数l×100%。
各定点医疗机构基本医疗保险药品的使用率情况见表二(附后)
从检查情况看，各定点医院《药品目录》的备药率与我们要求三级医院西药备药率达到80%一85%，中药备药率达到75%一80%;二级医院西药备药率达到75%一80%，中药备药率达到70%-75%还有相当大的差距，备药品种少，而且定点医院在为参保人员用药过程中，使用乙类药、自费药的比例普遍高于甲类药，这将大大增加参保人员的个人负担水平。为此，我们要求各定点医院按规定比例做好基本医疗保险药品的备药工作。对基本医疗保险药品的使用，原则上必须按《药品目录》先遴选甲类药，然后选乙类药，最后选《药品目录》以外的自费药，参保人员在住院个人自费比例不得突破与各定点医院签订合同内自费比例要求。
二、切实规范个人帐户基金的使用和管理
目前，大部分定点医院与市社会保险资金管理中心实现计算机联网，参保人员门诊就医、购药实行Ic卡划卡结算。最近，根据上级劳动保障部门关于加强个人帐户资金的使用和管理文件要求，对各定点医院个人帐户资金使用情况进行了督查，督查中发现部分医院将参保人员使用自费药品也通过IC卡进行结算。为了加强个人帐户基金的使用和管理工作，用好个人帐户基金，根据国家劳动保障部、自治区劳动保障厅的要求，个人帐户基金使用必须符合基本医疗“三个目录”规定，对“目录”以外的药费和检查费、治疗费等个人帐户基金一律不予支付。
三、市社会保险资金管理中心在与定点医院进行合同管理的基础上，结合自治区的要求，对基本医疗保险药品备药率、个人自费控制率等实行指标管理，并列入年度综合考评内容进行考评。
1、基本医疗保险药品的备药率：
王甲综合医院目录内西药备药率80%以上，中成药备药率60%以上;
三乙综合医院目录内西药备药率70%以上，中成药备药率55%以上;
二级以下医院目录内西药备药率65%以上，中成药备药率50%以上;
专科医院目录内专科用药备药率80%以上。
2、自费部分占医疗总费用比率控制在8%左右(包括：自费药品费比率控制在2%左右，特检、特治、血液蛋白和一次性医用材料费比率控制在6%左右)。
3、药品费占医疗总费用比率控制在50%以下。
四、积极引导医护人员规范医疗保险服务行为，做到为参保人员合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费
各定点医院的医护人员在为参保人员提供医疗服务时，尽可能使用目录内的药品和服务项目j如因特殊治疗需使用自费药品和目录外的服务项目，应向患者或家属说明原因及费用等，在征得患者或家属同意并签字认可后方可使用，否则患者有权拒付相关费用，由此造成的后果由定点医院承担。、同时，各定点医院要推行“住院费用一日清单”制度，让参保患者明明白白消费。
五、市社会保险资金管理中心下一步要做实《基本医疗保险药品目录》药品库的建立工作，各定点医院要配合做好医疗保险药品。目录内商品名、别名、通用名的对应工作，解决好一药多名问题。各定点医院新进药品和调整药品价格必须征得呼市社会保险资金管理中心医疗保险科同意，并经市劳动信息统计中心授权方可操作。
六、各定点医院要加强内部管理，规范操作。对执行医疗保险政策情况实行新闻媒体监督制度。对不严格执行医疗保险“三个目
录”和“二个结算办法”规定的，存在乱收费、多收费现象的，服务态度差，参保人员意见大，这些问题长期得不到解决的，要在新闻媒体上公开曝光，公布医疗服务各项指标情况，并建议劳动保障部门取消定点医院的定点资格条件。
呼和浩特市社会保险资金管理中心
二00二年十月十五日
表二
医院名称 目录内药品使用率(%) 甲类药品使用率(%) 乙类药品使用率(%) 自费药品使用率(%)
内蒙古医院 78.85 38.26 40.63 21.15
医学院附属医院 80.56 38.66 41.90 19.44
内蒙中蒙医院 84.O9 50.76 33.34 15.91
呼市第一医院 86.08 54.43 34.65 13.92
内蒙古妇幼保健医院 76.93 41.54 35.39 23.08
内蒙古精神卫生中心 80.56 41.67 38.89 19.45
武警356医院 89.91 66.06 23.86 10.10
呼市中蒙医院 91.38 62.O7 29.31 8.62
呼市赛罕区医院 98.00 76.00 22.00 2.00
呼市玉泉区医院 90.53 64.21 26.32 9.84
呼市传染病院 89.42 57.65 31.77 10.59
仕奇职工医院 87.34 67.34 20.OO 12.67
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