内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心、呼和浩特市社会保险资金管理中心 内医保字〔2005〕21号 内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心、呼和浩特市社会保险资金管理中心关于印发内蒙古自治区本级、呼和浩特市两级参保人员肾移植术后抗排异治疗限额付费管理办法的通知
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内医保字〔2005〕21号
自治区本级、呼和浩特市两级各参保单位及其人员，两级各定点药店：
经内蒙古自治区劳动和社会保障厅批准，自治区医疗保险资金管理服务中心与呼和浩特市社会保险资金管理中心研究决定，现将《内蒙古自治区本级、呼和浩特市两级参保人员肾移植术后抗排异治疗限额付费管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心
呼和浩特市社保险资金管理中心
二00五年十一月三十日
内蒙古包治区本级、呼和浩特市两级参保人员肾移植术后抗排异治疗限额付费管理办法
为加强对基本医疗保险基金的管理，有效使用医疗保险基金，保证自治区本级、呼和浩特地区两级(以下简称“两级医保”)参保职工的基本医疗需求，在借鉴发达地区经验并认真测算的基础上，经劳动保障厅研究同意对“两级医保”参保人员肾移植术后进行抗排异治疗实行限额付费的管理办法。
一、参保人员肾移植术后进行抗排异治疗发生的费用采取限额后付制的管理办法。限额标准根据参保人员实施肾移植手术后的不同时段分别确定(具体限额标准见附表)。参保人员每次结算时须按规定交纳个人自付的医疗费用，需基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金支付的医疗费用由定点药店先记帐，然后向医疗保险经办机构申报结算。
二、肾移植术后需进行抗排异治疗的参保人员，按规定填写《参保人员肾移植术后抗排异治疗审批表》并附肾移植手术的医院证明，报医疗保险经办机构审批。经审查符合实行抗排异治疗条件的参保患者，享受肾移植术后抗排异治疗管理办法的优惠政策;未经审批或不符合条件的不享受以上优惠政策。肾移植患者须在出院30天内到医保经办机构办理申报审批手续。
三、肾移植术后需进行抗排异治疗的参保人员(不含异地安置人员)，须在“两级医保”指定的定点药店购药，在非指定药店发生的药费统筹基金不予支付;抗排异治疗的参保人员术后第一个年度内，进行血药浓度(含FK506)指标检验的可在原手术地医院进行检验，从第二个年度起须在两级医保指定的定点医院检验。
四、肾移植患者实行抗排异治疗限额管理的起始日期，确定为医疗保险经办机构审批后首次发生门诊抗排异治疗费用之13。患者肾移植手术住院期间服用抗排异药品发生的费用不纳入限额付费管理范围。出院时带药超过一个月用量的从限额中扣减。患者手术出院后，门诊和再次住院发生的抗排异药品费用在限额内累积计算。因其它疾病住院治疗发生的费用按相关医保政策结算。
五、本办法中指定的抗排异治疗包括抗排异药品和抗排异检查。其中抗排异药品指：环孢素口服常释剂型，环孢素口服液体剂，环孢素注射剂，他克莫司口服常释剂型，硫唑嘌呤口服常释剂型，吗替麦考酚酯口服常释剂型，咪唑立宾口服常释剂型，西罗莫司口服液体剂。抗排异检查指：环孢素血药浓度监测，FK506血药浓度监测。
六、参保人员在指定药店发生的抗排异药品费用，在规定限额内的费用由基本医疗保险统筹基金报销70%，个人自负30%，进人大额医疗保险后，由大额医疗保险基金报销85%，个人自负15%。参保人员在定点医院发生的均抗排异检查费用，先由个人垫付，然后与定点药店结算，个人自付比例为30%。抗排异药品和检查发生的费用与个人自付额的差额由定点药店记帐，药店按月向医疗保险经办机构申报，审核合格后，按规定拨付给定点药店。，.t“七、抗排异人员在一个年度内实际发生的抗排异费用低于限额标准的，先按实际费用的规定比例支付，并在年终结算时按总费用的2%核减自付部分费用，但实际支付费用不得超出限额标准;
参保人员在一个年度内实际发生的抗排异费用高于限额标准的，按限额标准支付。
八、其他
1、抗排异人员在一个自然年度内，门诊抗排异治疗和住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金最高支付限额为12.5万元，超过以上标准的费用个人自负。
2、定点药店应严格控制抗排异人员年度内各月的购药量，每月售药量是其本人全年限额标准的十二分之一。
3、二次移植治‘二次移植)以上的患者按照相关规定重新登记后再次进人限额付费管理范围。
4、参加限额管理的参保人员出院时不得携带抗排异治疗的药品。
5、如发生移植肾丧失功能并需长期进行血液透析、移植肾摘除等情况的，抗排异人员应及时办理变更手续，并经医疗保险经办机构审批不再列人限额付费管理范围，已发生的费用按本办法有关规定结算。
6、经“两级医保”确定为肾移植术后抗排异购药的定点药店，要严格执行卫生行政、药品监督、物价等部门有关药品管理的规定，规范药品进货渠道，确保药品质量，控制药品价格，切实做好肾移植术后抗排异人员的定点服务工作。
7、实施其它属于基本医疗保险诊疗项目内的器官移植需进行抗排异治疗的可参照本办法执行。
8、本办法从2006年1月1日起执行。
附：肾移植术后抗排异治疗支付限额标准表
内蒙古自治区医疗保险资金管理服务中心
呼和浩特市社会保险资金管理中心
二00五年十一月三十日
肾移植术后抗排异治疗支付限额标准表
单位：天、元
手术时段 定额标准 备 注
1—360 70000
361—720 50000
721——l080 41000
1081—1440 37000
1441天以后 32500
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