呼和浩特市社会保险资金管理中心 呼社险字〔2006〕2号 呼和浩特市社会保险资金管理中心关于对各定点医疗机构基本医疗保险医疗服务质量进行2005年度考核的通知
呼和浩特市社会保险资金管理中心呼和浩特市社会保险资金管理中心关于对各定点医疗机构基本医疗保险医疗服务质量进行2005年度考核的通知
呼社险字〔2006〕2号
各定点医疗机构：
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险制度实施运行5年来，医疗保险制度稳步向前推进，取得了一定的成效，医疗保险监督检查工作在规范定点医疗机构的服务行为。提高医疗服务质量、严格履行《服务协议》方面已经迈上了一个新的台阶，在推动医疗机构贯彻落实医疗保险政策规定方面起到了积极的促进作用。为了更进一步提高定点医疗机构的医疗服务质量，切实保障参保人员的医疗需求，总结定点医疗机构2005年度在贯彻落实医保政策规定以及医疗服务过程中的成绩与不足，安排好2006年的医疗服务管理工作更好地推进医保制度的顺利实施，根据呼和浩特市劳动和社会保障局关于《呼和浩特市城镇职工医疗保险定点机构考核办法》(呼劳社办字51号)的精神，结合定点医疗机构管理细则和市社保资金管理中心与各定点医疗机构签订的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，市医疗保险资金管理中心决定对定点医疗机构基本医疗保险医疗服务质量进行年终考核，现将有关事宜通知如下：
一、考核内容及评分标准(见附表)
二、考核目的：
通过考核促进各定点医院规范服务行为，提高医疗服务质量，促使各定点机构认真贯彻落实医保政策，履行服务协议。通过检查考核及时发现问题加以改进，推进医保工作的深入发展。
三、考核办法：
考核采取年终考核与平时检查相结合的形式，年度进行综合评定;考核采取评分制、市社会保险资金管理中心通过听取情况汇报，查阅档案资料以及日常掌握的情况，对考核内容逐项评分。年终考核得分与平时检查得分各占50%进行综合评定。
四、考核时间：
考核工作从2006年2月14日开始到3月14日结束，详细时间见日程安排。
五、考核结果的应用：
1、考核结果与兑现预留保证金挂钩，兑现标准如下：年度综合评分在三级医院85分以上，二级医院在90分以上的保证金全部兑现，并通报表扬;三级医院得分在75—84.9分、二级医院得分在80—89.9分保证金扣减l5%;三级医院得分在65—74.9分、二级医院得分在70一79;9分保证金扣减30%;三级医院得分在55—64.9 分，二级医院得分在60—69.9分保证金扣减45%;三级医院得分在55分以下、二级医院得分在60分以下保证金全部扣除。
2、考核结果将作为续签医疗保险服务协议的主要依据，年度综合考核采取末位淘汰制，考核结果列末三位者市社保资金管理中心暂不与签订下年度医疗保险服务协议。
3、考核结果向社会公布。
六、各定点医疗机构要高度重视，认真准备，密切配合市社保资金管理中心共同做好考核工作。
附考核内容及评分标准。
呼和浩特市医疗保险中心
二00六年元月二十七日
日程安排
1、内蒙古医院： 2月14日一2月15日
2、内蒙古医学院第一附属医院： 2月16日一2月17日
3、内蒙古中蒙医院： 2月20日一2月21日
4、呼市第一医院： 2月21日一2月23日
5、解放军253医院： 2月24日
6、内蒙第二医院： 2月27日
7、内蒙武警医院： 2月28日
8、内蒙保健分院： 3月1日上午
9、内蒙第三医院： 3月1日下午
10、呼市第二医院： 3月2日上午
11、铁路医院： 3月2日下午
12、赛罕医院： 3月3日上午
13、仕奇医院： 3月3日下午
14、天骄医院： 3月6日上午
15、仁济医院： 3月6日下午
16、朝聚眼科医院： 3月7日上午
17、回民区医院： 3月7日下午
18、呼市中蒙医院： 3月8日上午
19、玉泉区医院： 3月8日下午
20、玛拉沁医院： 3月9日上午
21、精神康复医院： 3月9日下午
22、新城阪医院 3目10日下午
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分亦法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 得分
一、内部管理制度 1、设立由分管院长负责，各科室医 1、管理机构及各组成人
保专管员职责明确的管理机构 员的职责不明确扣l分。科
(各科室要有医疗服务质量监督员， 室无医保专管员扣l分。
医疗服务收费专管员等)。 2、管理机构各环节职责
2、建立健全管理机构各环节责 不明，未逐级签订责任状的
任制，并逐级签订责任状，明确 扣1分，没有奖罚制度的扣1分。
奖罚制度。 3、未制订自审自查制度、无自审自
3、建立健全自审自查制度，并 10分 查记录的扣2分。
做好入、出院、病历、处置单的 4、报表报送不及时扣1分，不按要
自审自查记录。 求填写报表扣5分，报表计算不
4、建立健全报表制度。 准确扣1分。
5、建立健全审批制度。 5、未做审批记录扣l分。
6、建立健全信息传递制度。 6、信息传送不及时及传送错误扣l分。
7、建立健全医保政策的落实、宣传制度。 7、不认真执行医保政策发现一例扣1分
8、建立健全医院自制制剂及大型医疗 ，医保政策宣传不到位发现一例扣l分。
设备的申报、备案手续。 8、医院自制制剂大型医疗设备申报不及
时或不申报扣2分。
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 得分
1、设立专用挂号、收费、住院结算窗
2、配备专用计算机系统。
3、使用专用处方、专用检查处置单、
二、配套设施 专用收费收据。使用计算机管理 5分 缺一项扣1分
的医院，项目明细必须准确无误。
4、配备医保各类印章
5、设置医疗保险政策宣传栏和
6、严格执行住院患者的一日一
清单制度。
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容厦评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 得分
三、收费与结算 1、严格执行国家、自治区关于医 1、违返医疗收费政策及收费标准发现一例扣1分。
疗收费政策的有关规定及收费标准。 2、虚设收费项目、乱收费的不得分。
2、严格执行呼市基本医疗保险 3、结算错误发现一例扣、1分，结算不及时发现一例扣1分。
关于医疗费用结算有关规定。 20分 4、不公开收费项目明细及收费帐目不清，字迹了草发现一例扣1分。
3、及时准确的为参保患者结算 5、收费项目清单不全或伪造的发现一例扣l分。
医疗费。 6、外配处方结算不及时或不结算发现一例扣1分，
4、要公开医疗收费项目及标准， 控制处方外配一例，扣3分。
帐目单据应清晰、准确。
5、收费项目明细应完整、真实。
6、建立健全外配处方结算制度。
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容殛评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 。 得分
四、病历 1、病历按规定时间及时完成， 1、病历未在规定的时间内完成扣2分，病历
各种记录内容完整。 记录不完整发现一例扣1分。
2、首页有项必填，主诉、现病史、 2、首页缺漏项，主诉、现病史脱节、阳性
体格检查简明、客观、完整。 体征不全、缺少专科情况发现一例扣l分。
3、诊断确切，依据充分，治疗合 10分 3、诊断不明确、依据不充分、医嘱书写不规
理，医嘱书写规范完整。 范或不全发现一例扣2分。
4、建立三级医师查房记录。 4、没有逐级查房记录发现一例扣l分。
5、书写整洁、语句通顺，医学术 5、书写了草、语句不通、医学术语不正确
语正确。 发现一例扣1分。
6、病程记录完整、准确、检查、治 6、病程记录不完整、不准确、不记录检查、
疗反应全面。 治疗的结果发现一例扣l分。
呼和湍犄市定点医疗机构医疗服务质量考核内容厦评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 得分
五、处方、处置单 1、处方收写正确、各类处方区分明确 1、处方书写不正确、各类处方区分不明，
2、药品类别标识清晰、正确 使用不规范，发现一例扣1分。
3、处方签章完整。 2、不标药品类别或标识错误发现一例扣1分。
4、处置单书写清晰、签章完整。 20分 3、处方签章不全发现一例扣l分。
5、严格执行医疗保险关于处方的管理规定 4、处置单书写不规范、字迹了草、签章
6、用药合理、配伍正确、无重复 不全发现一例扣l分，一日清单明细不清扣3分。
用药、滥用药、搭车开药现象。不开人 5、不按规定管理处方发现一例扣l分。
情方、大处方。 6、用药不合理，配伍不正确，重复用药、
7、严格执行乙类药、自费药的患 滥用药、搭车开药、开人情方、大处方发现一例扣2分。
者签字制度及告知制度。 7、乙类药、自费药患者不签字或不告知患者发现一例扣l分。
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 得分
六、执行基本医疗保 1、严格按基本医疗保险的有关 1、不严格按“目录”逐级遴选药品、诊疗项目和医疗
险“三个目录”情况 规定逐级选“葚个目录”的药品， 服务设施从而造成参保患者自负比例增高的发现一例扣2分。
诊疗项目和医疗服务设施。 2、不办理审批手续，把关不严、无审批记录发现l例扣l分。
2、按规定严格执行“乙类药品” 3、不告知患者自费项目、特检特治特需医疗服务设施或乙
“特查特治”的审批制度并做好审批 类药品，造成参保人员投诉的发现一例扣l分。
记录。 4、使用假药、劣药、过期药品不得分。
3、严格执行药品、检查、治疗等各 5、使用临床诊疗非必需、效果不确定的药品、诊疗项目
类医疗服务价格的公开制度.让患者 10分 以及滥检查、滥用药的发现一例扣2分。
明白。 6、出院带药不符合规定的发现一例扣l分。
4、严格把好药品的进货渠道、保 7、诊疗项目及医疗服务设施分项统计不准确，发现一例扣1分。
证药品质量。
5、严格执行因病施治的原则，把
好检查、用药及治疗关。
6、出院带药按基本医疗保险的
有关规定执行。
7：诊疗项目及医疗服务设施必
须准确分项统计。
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容及评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 得分
七、医疗服务质量 1、严格把握出入院标准。 1、发现有挂牌住院、病大养、分解住院、推诿病人
2、杜绝冒名顶替就医现象。 的现象，发现一例扣2分。
3、严格执行“因病施治、合理检 2、冒名顶替的发现一例不得分。
查、合理治疗”的原则。 3、检查、治疗、用药与治疗不符发现一例扣2分，
4、严格按规定转诊转院，并做好 搭车检查、治疗、开药的发现一例不得分。
转诊转院记录。 10分 4、不按规定转诊、转院、无记录的发现一例l分。
5、建立健全急诊急救及会诊制 5、抢救不及时、不组织专家会诊、诊断不明或依据
度，及时做出正确诊断。 不充分，发现一例扣2分。
6、医疗结论应真实有效。 6、发现有窜换病种及诊疗项目、谎报医疗结论的不得分。
7、严格执行医疗保险关于医保 7、人为缩短住院天数、假出院、重复住院、虚增住院
患者住院管理的有关规定。 次数的不得分。
8、严格坚持“以病人为中心”的服 8、参保人员投诉医务人员态度恶劣查实后发现一例扣2分。
务准贝。 9、医.g-人员以医谋私损害参保患者利益的发现一例不得分。
9、严格坚持“实事求是”的原则，
不得以医谋私。
呼和浩特市定点医疗机构医疗服务质量考核内容硬评分办法
考核项目 考核内容及要求 分值 评分标准 . 得分 ≯
八、专项指标 1、药品目录内备药率：(1)三甲综 l、药品目录内备药率：(1)中成药备药率每
合医院西药备药率≥80%，中成药≥ 小于一个百分点扣0.5分。
60%(2)三乙综合医院西药备药率≥ (2)西药备药率每小于一个百分点扣O.5分。
70%，中成药i>55%(3)二级以下医院 2、药品目录内药品使用率每小于一个百分点扣0.5分。
西药备药率≥65%，中成药备药率≥ 3、自费费用占医疗费总额的比例大于0.1个百分点扣0.5分。
50%(4)专科医院目录内专科用药备 4、一次性医用材料费占医疗费总额的比例大于0.1
药率≥80% 个百分点扣0.5分。
5、自费药品使用率每大于一个百分点扣1分。
2、药品目录内药品使用率≥85% 20分 6、药品费用占总费用的比例：(1)中医专科医院每大
于一个百分点扣0.5分。
3、自费费用(不包括自费药品)占 (2)西医综合医院每大于一个百分点扣0.5分。
医疗费总额的比例≤2% 7、每低于一个百分点扣1分。
8、发生医疗事故不得分，造成医疗纠纷的扣2分。
4、一次性医用材料占医疗费总额 9、每低于一个百分点扣1分。
的比例 三甲医院≤5% 10、小于15天的扣1分。
{三乙医院≤3% 11、每大于0.1个百分点扣0.5分。
二级医院≤1% 12、每大于l个百分点扣1分。
三级医院≤3% 13、每大于l个百分点扣1分。
5、自费药品使用率二级医院≤2% 14、每大于1个百分点扣1分。
6、药品费用占总费用的比例：(1)
中医专科医院≤60%(2)西医综合医
院≤50%
7、入、出院诊断符合率95%。
8、医疗事故及纠纷发生率0。
9、入院三日确诊率90%。
10、同病种二次返院≥15天
11、血液蛋白费占医疗费总额的
比例≤2%。
l2、特检费占医疗费总额的比
例≤6%
13、特治费占医疗费总额的比例≤2.5%。
14、乙类药品费占医疗费总额的比例≤30%
说明：每项扣分时，扣完该项计分为止，不倒扣分。
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