呼和浩特市人民政府 呼政发〔2009〕62号 呼和浩特市人民政府关于转发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知
呼和浩特市人民政府呼和浩特市人民政府关于转发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》的通知
呼政发〔2009〕62号
各旗、县、区人民政府，市各委、办、局：
市劳动和社会保障局制定的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法》已经市人民政府同意，现转发给你们，请遵照执行。
呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，减轻参保人员普通门诊医疗费用负担，逐步提高参保人员医疗保障水平，根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发(2009)6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点方案(2009～2011年)的通知》(国发(2009)12号)及《内蒙古自治区人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》(内政发(2009)57号)和《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险实施办法》(呼和浩特市人民政府令第14号)的规定，制定本暂行办法。
第二条 城镇职工基本医疗保险门诊统筹是指除经批准纳入统筹基金支付范围内的特殊慢性病门诊治疗以外的，符合规定的门、急诊医疗费用的社会统筹。
第三条 城镇职工基本医疗保险门诊统筹，由市劳动和社会保障部门统一组织，市医疗保险经办机构具体实施。
第四条 建立门诊统筹遵循以下原则：
(一)在确保城镇职工基本医疗保险基金收支平衡的前提下实行门诊统筹;
(二)门诊统筹待遇水平与本市社会经济发展和基金承受能力相适应;
(三)门诊统筹实行定点医疗机构就诊和费用结算制度;
(四)保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病门诊治疗费用负担。
笫五条 门诊统筹适用于所有参加本市城镇职工基本医疗保险的人员。
第六条 门诊统筹基金按每人每年l50元筹集，用人单位及参保人员不缴费，从历年城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中划入。
第七条 基本医疗保险门诊统筹基金支出必须严格执行城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施支付范围和标准》。
第八条 门诊统筹基金支出设立起付标准和最高支付限额。参保人员在定点医疗机构门诊、急诊发生的检查费、治疗费和药费由门诊统筹基金和参保人员按比例支付。一年内门诊统筹基金的起付标准为500元，最高支付限额为1500元。
(一)符合基本医疗保险支付范围的门诊、急诊费用，门诊统筹基金按50%支付。
(二)参保人员在一个年度内，门诊统筹基金支付的医疗费用和基本医疗保险统筹基金支付的住院医疗费用及特殊慢性病门诊治疗支出的医疗费用合并计算，最高不超过11万元。
第九条 市医疗保险经办机构应当与定点医疗机构签订医疗服务协议，实行协议管理。
第十条 参保人员在定点医疗机构门诊、急诊就医时，应当出具本人《社会保障卡》，并凭本人《社会保障卡》结算费用。
(一)门诊统筹基金起付标准以下和门诊统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下属于参保人员个人自负费用部分，参保人员可直接用现金或《社会保障卡》中的个人账户资金支付。
(二)门诊统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下按规定比例由门诊统筹基金支付费用部分，由定点医疗机构记账，与市医疗保险经办机构按月结算。
第十一条 定点医疗机构应当认真记录参保人员门诊病历，保证数据上传及时、准确、规范，对于数据信息上传不符合要求的，市医疗保险经办机构不予结算。
市医疗保险经办机构通过网上监控、抽查病历等方式，对定点医疗机构门诊用药、检查、治疗发生的医疗费用进行审核，并在结算时扣除违规费用。
第十二条 经批准办理外埠就医的参保人员，本人在当地选定的定点医疗机构就诊发生符合规定的门诊、急诊医疗费用，累计超过门诊统筹基金起付标准，本人提供门诊医疗费用票据原件和治疗、检查报告单、病情诊断书及费用明细清单等，每年ll月到市医疗保险管理中心办理报销手续。
第十三条 以下人员不享受门诊统筹待遇
(一)首次参保或重新参保人员，在等待期内的;
(二)参保人员在患病住院期间和享受特殊慢性病门诊治疗期间的;
(三)参保人员所在单位和个人欠缴基本医疗保险费期间的。
第十四条 城镇职工基本医疗保险门诊统筹基金单独核算，每年年初从基本医疗保险统筹基金中按规定划入。
第十五条 门诊统筹基金管理执行国家和自治区的社会保险基金预决算制度、财会制度和内部审计制度。
第十六条 城镇职工基本医疗保险门诊统筹筹资标准、支付比例及最高支付限额根据城镇职工基本医疗保险统筹基金收支和运行情况可适时进行调整。
第十七条 本暂行办法由呼和浩特市劳动和社会保障局负责解释。
第十八条 各旗县参照本暂行办法执行。
第十九条 本暂行办法自2009年12月1日起施行
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