吉医保联〔2021〕7 号 | 关于印发《吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案》的通知
关于印发《吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案》的通知吉医保联〔2021〕7 号各市（州）医疗保障局、财政局、民政局、人社局、税务局、红十字会，长白山管委会医疗保障局、财政局、民政局、 人社局、税务局、红十字会，梅河口市医疗保障局、财政局、民政局、人社局、税务局、红十字会：按照《吉林省人民政府办公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点实施意见的通知》（吉政办发〔2017〕28 号）、 《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37 号）及相关文件要求，省医疗保障局会同省财政厅、省民政厅、省 人力资源和社会保障厅、国家税务总局吉林省税务局、省红十字会共同制定了 《吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案》，现印发给你们，请 认真贯彻落实。
吉林省医疗保障局吉林省财政厅吉林省民政厅吉林省人力资源和社会保障厅国家税务总局吉林省税务局吉林省红十字会2021 年 3 月 30 日（此件主动公开）
吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案
探索建立长期护理保险制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社 会保障体系作出的一项重要部署。我省作为国家确定的长期护理保险制度 2 个 重点联系省份之一，自 2015 年起探索开展长期护理保险制度试点工作，取得了积极成效。为深入推进长期护理保险制度试点工作，根据《吉林省人民政府办 公厅转发省人力资源社会保障厅等部门关于进一步推进长期护理保险制度试点 实施意见的通知》（吉政办发〔2017〕28 号,以下简称 28 号文件）、《国家医 保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37 号）及相关文件要求，制定本实施方案如下。一、目标任务利用 2 年左右的时间，深入持续推进长期护理保险制度试点工作，进一步 扩大制度覆盖面，完善多渠道筹资机制，健全待遇保障机制，提高管理服务水 平。试点阶段重点保障重度失能人员的基本护理需求，鼓励使用居家护理和社 区护理服务，形成一批有价值、可推广的试点成果。积极向国家申请扩大试点 城市范围，为建立符合我省实际的长期护理保险制度奠定基础。——2021年底前，已开展长期护理保险制度试点的统筹地区，要将试点扩 大到本统筹区域内所有县（市、区）。不具备启动城乡居民长期护理保险制度 的试点城市可从城镇职工起步。——2022 年底前，基本实现长期护理保险制度试点覆盖试点城市城乡所有 人群。按照《吉林省人民政府关于全面推进医疗保障市级统筹的意见》（吉政 发〔2020〕3 号）要求，实现长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资 金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。
二、基本政策（一）参保对象。 按试点地区工作进程，参加我省基本医疗保险的城镇职 工（含退休人员）和城乡居民，同步参加城镇职工或城乡居民长期护理保险。（二）筹资渠道。 长期护理保险通过个人、单位、财政专项补助、社会资 金资助等方式筹集基金。1.城镇职工。 建立城镇职工长期护理保险单位和个人共同筹资机制，单位 和个人均需单独缴费。试点阶段，可通过调整单位缴费和个人账户结构方式予 以筹集。单位缴费部分按月从单位缴纳医疗保险费中划转，个人缴费部分按月 从医保个人账户中划转。个人账户划转部分不计入医疗保险相关待遇起付标准 和待遇支付限额。试点阶段，退休人员只缴纳个人缴费部分。2.城乡居民。 城乡居民长期护理保险筹资主要通过个人缴费和财政补助相 结合的方式缴纳。试点阶段，个人缴费和财政分担比例为 5:1，个人缴费部分 在参加城乡居民医保时一并缴纳，财政补助部分按照省级财政、市县财政补助 1：1 的比例进行资金安排。有条件的市县可加大当地财政补助力度。3.灵活就业。 城镇医保灵活就业人员，可自愿选择参加城镇职工或城乡居 民长期护理保险。参加城镇职工长期护理保险的，缴费部分可按标准由医保个 人账户划转，未建立个人账户的由个人按标准单独缴费。个人缴费部分需在缴纳灵活就业人员城镇职工基本医保费用或职工大额医疗补充保险费用时，一并 缴纳。参加城乡居民长期护理保险的，参照城乡居民长期护理保险相应缴费规 定执行。4.资助资金。 各有关部门、单位和社会组织要结合自身职能，积极支持长 期护理保险基金的筹集工作，拓宽筹资渠道，引导鼓励更多社会组织、慈善基 金和公益性捐助资金等相关社会力量多方筹资，资助困难群体或特殊群体参加 长期护理保险，引导城乡居民持续参保。5.启动资金。 各试点城市可按照 28 号文件要求，在科学测算基础上，从基 本医疗保险基金累计结余中一次性合理安排启动基金，报省医疗保障局和省财 政厅备案后实施。未经省医疗保障局和省财政厅同意，各地不得自行安排启动 基金。（三）筹资标准1.城镇职工。 试点阶段，城镇职工长期护理保险筹资以单位和个人缴费为 主，单位和个人缴费按同比例分担。其中，省直和长春地区单位（或个人）缴 费比例各为 0.1%，其他统筹地区单位（或个人）缴费比例各为 0.075%。缴费基 数与基本医疗保险缴费基数保持一致。2.城乡居民。 起步阶段，城乡居民长期护理保险缴费标准每人每年 12 元。 其中，个人缴费 10 元，省级财政每人每年补助 1 元，市县财政每人每年补助 1 元。3.灵活就业。 城镇医保灵活就业人员参加城镇职工长期护理保险的缴费比 例为其所在统筹地区规定的城镇职工单位缴费比例和个人缴费比例之和。试点 阶段，长春地区城镇医保灵活就业人员参加城镇职工长期护理保险的由基本医 疗保险费中划转 0.1%，个人缴纳 0.1%；其他统筹地区参加城镇职工长期护理保 险的，由基本医疗保险费中划转 0.075%，个人缴纳 0.075%。缴费基数与基本医 疗保险基数保持一致。参加城乡居民长期护理保险的，起步阶段，个人缴费 10 元，省级财政每人每年补助 1 元，市县财政每人每年补助 1 元。4.资助资金。 相关部门、单位和社会组织对符合条件的困难群体给予参保 资助，筹资金额动态调整。（1）试点阶段，红十字会对全省红十字志愿者、无偿献血志愿者、造血干 细胞捐献志愿者中的符合条件的困难城乡居民个人缴费部分每人每年资助 5 元。（2）被上述社会资金资助后，受资助个人只需缴纳个人缴费缺口部分。（四）支付条件。 参保人同时符合参保缴费条件和失能认定条件，可按规 定于通过失能评估的次月起享受相应待遇。1.参保缴费条件。 参保人应连续参保缴费。以下情形，当年视同为连续参 保缴费：（1）本统筹区长期护理保险制度试点启动当年参保缴费的人员；（2）城镇职工因本人劳动关系发生改变，按规定随所在单位当年参加统筹 区城镇职工长期护理保险的人员；（3）其他符合条件的参保人员。2.失能认定条件。 长期护理保险以因年老、疾病、伤残等原因，导致生活 不能自理，长期处于失能状态的参保人员为保障对象。试点阶段，以保障重度 失能人员为主，重点保障长期重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切 相关的医疗护理等所需费用问题。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态 持续 6 个月以上，本人或合法代理人申请通过评估认定的失能参保人员，可按 规定享受相关待遇。（五）支付范围。 试点阶段，支付项目暂按《长期护理保险部分服务项目 及质量标准》（见附件）执行，也可结合当地实际，科学确定具体项目。省医 疗保障部门将结合试点推进情况，会同相关部门统一长期护理保险基金支付范 围，具体办法另行制定。应由医疗（生育）保险、工伤保险等其他基金支付的费用，由相应基金按 规定支付；依法应由第三方支付的费用，长期护理保险基金不予支付。（六）支付标准。 长期护理保险基金按比例支付长期护理保险定点服务机 构和护理人员为参保人提供符合规定的护理服务所发生的费用。1.支付限额。 根据护理等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政 策，合理确定支付政策。最高支付限额可结合基金运行情况，实施动态调整。2.支付比例。 对符合支付条件的参保人，城镇职工长期护理保险最高支付 限额以下政策范围内费用基准支付比例为 70%，城乡居民长期护理保险最高支 付限额以下政策范围内费用基准支付比例为 60%。对未按规定连续参保的人员，应按享受待遇时现行筹资标准（缴费基数） 一次性补足断缴年限保费。补足缴费年限后，根据断保（补缴）年限，不足 5 年（含）的，享受待遇时，城镇职工和城乡居民的支付比例分别为 60%、50%； 5-10 年（含）的，享受待遇时，城镇职工和城乡居民的支付比例分别为 50%、 40%；10 年以上的，享受待遇时，城镇职工和城乡居民的支付比例分别为 40%、 30%。自制度起始年开始，每缴满 5 年，享受待遇时在应有支付比例基础上递增 1%，城镇职工支付比例最高不超过 80%，城乡居民支付比例最高不超过 70%。城镇职工上述待遇支付初始年限，自各统筹地区印发本方案配套政策起开 始计算；城乡居民自 2022 年度参保缴费起开始计算。
三、管理服务（七）评估认定。 建立全省统一的日常生活能力评估标准、长期护理需求 认定和等级评定标准体系。失能等级评定工作通过委托第三方开展。经第三方 评估认定、医保经办机构备案，符合长期护理保险待遇支付条件的，按规定享 受相应待遇。试点阶段，失能评估认定费用，可按规定在长期护理保险基金中 列支。（八）基金管理。 长期护理保险基金实行市级统筹，参照现行社会保险基 金有关制度执行。基金单独建账，单独核算。建立长期护理保险基金运行评估 和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，编制长期护理保险基金收入和支出计划，实行收支两 条线管理，专款专用，自求平衡，不得使用医保（生育）基金等进行调剂。（九）委托经办。 各地要深刻认识商业保险经办服务在长期护理保险服务 体系中的地位和作用，掌握商业保险经办长期护理保险服务的机制优势、技术 优势、服务优势和成本效率优势。在确保基金安全和有效监管的前提下，经办 机构可将政策宣传、组织评定、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、 服务监管等经办环节的相关业务，通过购买服务方式委托给商业保险机构经办。试点地区采取委托经办的方式，可在具备承办资格的商业保险机构中，通 过公开招标方式确定具有相应资质的商业保险机构，经办本统筹地区长期护理保险部分业务。委托商业保险经办费用，可综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，按规定从长期护理保险基金中按比例或定额支付。（十）经办管理。 要进一步完善经办流程和管理办法，逐步搭建符合实际、服务优质、管理规范的长期护理保险服务网络，提升服务便捷性，确保经 办管理服务质量。要建立对承办长期护理保险商业保险机构的绩效评价、考核 机制、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。（十一）支付管理。 长期护理保险定点机构实行协议管理，各统筹地区要 建立申请、评估、签约、考核、退出等机制。根据长期护理服务方式、待遇水 平的不同，制定差别化的待遇支付政策，探索完善基金支付方式和与之相适应 的按床日、按月、按服务时度等结算办法。有条件的统筹地区可探索异地长期 护理保险管理机制。（十二）监督管理。 加强与第三方的监管合作，建立定期沟通、责任明确、各有侧重的合作机制，形成监管合力，切实保障参保人的合法权益。加强 对市场行为研究，规范定点机构经营行为。创新基金监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保基金安全。进一步 探索完善对护理服务机构和从业人员的协议管理和监督稽核等制度。严厉打击 欺诈骗保行为。（十三）信息管理。 完善现有医疗保障管理服务信息系统，支撑长期护理 保险基金归集、参保人员管理、待遇管理、定点机构管理和费用结算等功能， 并纳入与医疗、生育保险一体化的经办管理。做好参保缴费和待遇享受等信息 的记录和管理，随试点推进情况进行转移接续。加快全国统一的医保信息平台 实施应用，推进“互联网+”等创新技术应用，逐步实现与协议护理服务机构以 及其他行业领域信息平台的信息共享和互联互通。四、加强组织领导（十四）扩大试点范围。 省直、长春市、吉林市、通化市、松原市、梅河 口市、珲春市要在现有试点的基础上，按照本实施方案要求调整完善相关政策。试点推进中的政策调整或其他重大事项，各试点城市医疗保障、财政部门 要及时向省医疗保障局和财政厅报告。（十五）做好政策衔接。 认真落实国家、省关于长期护理保险的各项工作 安排，妥善处理政策调整前后存在的待遇差，确保待遇整体上不降低。做好长 期护理保险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政 策的衔接。鼓励商业保险公司开发适销对路的保险产品和服务，发展与长期护 理保险相衔接的商业护理保险，满足多样化、多层次的长期护理保障需求。（十六）完善工作机制。 试点地区医疗保障部门要积极争取政府支持，争 取将这项工作纳入“一把手”工程，加大推进力度。要积极与相关部门协调、 沟通，形成各部门合力推进的局面。（十七）加强政策宣传。 要采取集中宣传与经常性宣传相结合的方式，通 过网络、广播、电视、 报刊等多种渠道宣传长期护理保险制度的重要意义、取得成效和相关政策，增强参保人互助共济意识，调动参保的积极性和主动性， 不断提高参保率。
附件：长期护理保险部分服务项目及质量标准
政策解读：关于吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案的政策解读 关于吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案的政策解读
来源：吉林省医疗保障局
链接：http://xxgk.jl.gov.cn/zsjg/fgw/x ... 210422_8035495.html
日期：2021年03月30日
《吉林省深入推进长期护理保险制度试点工作实施方案》（吉医保联〔2021〕7号，以下简称7号文件），作为全省持续深入推进试点的系统性、操作性文件，各项政策要点如下： 一、覆盖范围上抓住一个“全”字 （一）实现参保人员身份“全覆盖”。7号文件将参加我省基本医疗保险的城镇职工在职人员、城镇职工退休人员、灵活就业人员、城乡居民均纳入长期护理保险参保范围。其中，灵活就业人员可自愿参加城镇职工或城乡居民长期护理保险。以往在长护险基金从统筹基金中划拨体制下，参保人员是被固定的，灵活就业人员与城镇职工在长护险制度中同属一类人员，而在文件印发单独缴费体制下，灵活就业人员是参加职工，还是居民的长护险是有可选择性的。 （二）实现试点地区域内“全覆盖”。2021年底前，已开展长期护理保险制度试点的统筹地区，要将试点扩大到本统筹区域内所有县（市、区）。 （三）实现参保人群城乡“全覆盖”。2022年底前，基本实现长期护理保险制度试点覆盖试点城市城乡所有人群。按照市级统筹工作要求，实现长期护理保险与基本医疗保险统筹层次一致，资金筹集、使用与基本医疗保险同步实施。
二、多元筹资上体现一个“协”字 7号文件确立了单独缴费的筹资体制。通过个人、单位、财政专项补助、社会资金资助等方式筹集基金，改变了以住从直接统筹基金中划拨的筹资方式。在多元筹资上体现一个“协”字： （一）协同缴费。一是建立城镇职工长期护理保险单位和个人共同筹资机制，单位和个人均需单独缴费。试点阶段，通过调整医保统筹基金和个人账户结构方式予以筹集，不增加单位负担。 单位和个人缴费按同比例分担。全省缴费比例设为两档。其中，省直和长春地区单位（或个人）缴费比例为0.1%，其他统筹地区单位（或个人）缴费比例为0.075%。缴费基数与基本医疗保险缴费基数保持一致。 灵活就业人员参加城镇职工长期护理保险的缴费比例为其所在统筹地区规定的城镇职工单位缴费比例和个人缴费比例之和。长春地区是0.2%；其他地区是0.15%。其中，一半由个人缴纳；另一半由基本医疗保险费中划转。如果灵活就业人员参加城乡居民长期护理保险，与居民缴费模式相同。 二是城乡居民长期护理保险筹资主要通过个人缴费和财政补助相结合的方式缴纳。个人缴费和财政分担比例为5:1。筹资额为每人每年12元。其中，个人缴费10元，省级财政每人每年补助1元，市县财政每人每年补助1元。 因今年集中缴费期已过，加之财政涉及调整年度资金预算。居民长护险的筹资从2022年度开始。在今年8月份部署税务征缴2022年度居民医保费时，调整系统参数，做到同步征收。职工和灵活就业人员的长护险筹资可从本地区文件印发后启动实施。 （二）协助资助。争取多方资金，以及相关社会力量来实现长护险的多方筹资和资助困难群体或特殊群体参加长期护理保险，既减轻困难群体负担，又能实现多部门的社会责任。
三、分类保障上追求一个“稳”字 （一）稳步推进制度试点。已开展试点统筹区，要在现有试点的基础上，实现域内“全覆盖”和实现人群城乡“全覆盖”，并按照7号文件要求调整完善相关政策。 其他未开展试点的地区，可借鉴已开展试点城市经验，充分调研各地经济发展水平、基金收支情况和养老护理服务情况，不具备启动城乡居民长期护理保险制度的试点城市可采取“小步慢走，逐步推开”的做法，区分保障层次，从城镇职工起步实施。 （二）稳慎确定筹资标准。省局根据《吉林省统计年鉴》、《吉林省老年人口老龄事业发展状况报告》、《吉林省国民经济和社会发展统计公报》等相关统计数据，结合我省试点运行情况，按照“低水平起步，分类保障、以支定收、略有结余”的原则，以全省全口径城镇单位就业人员平均工资、全省居民人均可支配收入的百分比确定城镇职工、城乡居民最高支付限额，分档确定了城镇职工筹资标准。结合全省城镇职工两种缴费费率，长护险也按两档进行缴费费率的设定。 （三）稳健调整支付政策。设定了支付比例、支付限额，设计了参保激励和断保补缴机制，对连续参保的参保人，享受待遇时按所缴年限在应由支付比例上有所提升；对未连续参保的参保人，享受待遇时一次性补足断缴年限保费，并根据断保年限，适当降低享受待遇时的支付比例。
四、管理机制上强化一个“优”字 （一）优化管理办法。各统筹区要根据长期护理服务方式、待遇水平的不同，制定差别化的待遇支付政策，探索完善基金支付方式和与之相适应的按床日、按月、按服务时度等结算办法。差别化的待遇支付政策，主要体现在两方面。一是对参保人的待遇支付；二是对照护机构的医保支付。 （二）优化评估指标。一是关于失能等级评定评估标准。目前，各试点地区普遍采取的是按照ADL量表，打分确定。今年3月份，国家医保局依托大学科研机构拟定了《长期护理保险失能评估管理办法》，拟于近期印发。下一步，各地区按照统一的评估管理办法组织开展评估评定工作。二是关于失能评估的组织开展。失能等级评定工作要通过委托第三方开展。 （三）优化经办服务。在各统筹地区掌握商业保险经办长期护理保险服务的机制优势、技术优势、服务优势和成本效率优势的前提下，可将政策宣传、技能培训、协议管理、费用审核、待遇支付、服务监管等经办环节的相关业务，通过购买服务方式委托给商业保险机构经办。
页:
[1]