黔西南州医保局 黔西南州财政局关于印发《黔西南州长期护理保险试行实施细则》的通知
黔西南州医保局 黔西南州财政局关于印发《黔西南州长期护理保险试行实施细则》的通知各县（市）医疗保障局、财政局，义龙新区社会事务局、财政局：《黔西南州长期护理保险试行实施细则》，已经州人民政府同意，印发你们，请遵照执行。
黔西南州医疗保障局黔西南州财政局2020年12月28日
黔西南州长期护理保险试行实施细则
第一章 总 则
第一条为全面做好我州长期护理保险（以下简称长护险）工作，解决长期失能人员的护理和日常照料难题，根据国家医保局 财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）及黔西南州人民政府《黔西南州长期护理保险试点实施方案》（黔西南府办发〔2020〕27号）的有关规定，结合我州实际，制定本实施细则。第二条坚持以人为本，重点解决重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行，着眼于建立独立险种，独立设计、独立推进。坚持保障基本，低水平起步，以收定支，收支平衡，合理确定保障范围和待遇标准。坚持责任共担，合理划分筹资责任和保障责任。坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平。坚持统筹协调，做好与医疗保险、工伤保险、生育保险、养老保险以及民政、卫健、残联等部门相关政策的制度衔接，协同推进居家和社区养老服务改革试点。第三条黔西南州各级医疗保障局为长期护理保险的行政主管部门，各级医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责长期护理保险的具体经办事务。黔西南州医疗保障局（以下简称州医疗保障局）按照长期护理保险经办事务购买第三方参与经办、政府监督的管理模式，将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、宣传培训等部分经办服务，通过政府招标委托有资质的专业机构（以下简称承办机构）参与经办，提高经办服务能力。州医疗保障局应与承办机构签订合作协议，明确承办机构承办事项、承办要求、合作方式、风险分担原则等内容，并约定双方权利、义务和违约责任等。
第二章参保筹资
第四条参加黔西南州职工医疗保险的人员，同步参加黔西南州长期护理保险。享受黔西南州职工医疗保险待遇人员，同步享受黔西南州长期护理保险待遇。年度内新参保或续保人员，可在缴纳当年长期护理保险费后，按规定享受相应长期护理保险待遇。第五条黔西南州长期护理保险基金筹集采取单位缴纳、个人缴纳、财政基金补助、社会捐赠等多渠道筹资模式。（一）试点期间长期护理保险和职工基本医疗保险合并征收。参保单位和职工本人应在缴纳职工医疗保险费时同步缴纳长期护理保险费。（二）试点期间按每人每年90元缴纳长期护理保险费，其中单位缴纳的长期护理保险费从单位缴纳的职工医疗保险费中按每人每年45元划出、个人缴纳的长期护理保险费从个人账户中按每人每年45元代扣代缴至社保基金财政专户。（三）试点期间州、县、市（义龙新区）财政部门根据同级医保部门提供的本年度参加职工医保人数按人均每年10元给予基金补助，于每年年末将补助总额上解到州社保基金财政专户。（四）试点启动时省级福彩公益金资助107.55万元。
第三章申请评估
第六条失能评定按照提交申请、受理初审、上门评估、结论公示、资格委员会认定、结论送达、异议复评等程序进行。第七条申请待遇的失能人员（或其合法委托人）携带申请人社会保障卡（或医保电子凭证）、身份证、有效的医学诊断相关材料、按照医疗机构病历管理有关规定复印病历、检验报告等材料向承办机构设置的受理窗口提出评定申请，填写《黔西南州长期护理保险参保人员失能评定申请表》（见附件1），并签字确认。也可通过手机APP提出申请。承办机构接到申请后，应当场对申请人提交的材料进行审核并让申请人如实填写自评量表；申请人提供材料不完整或不符合失能评定条件的，应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料或不符合失能评定条件的具体原因。第八条承办机构根据失能人员提交的材料进行初审。在邻里、社区等一定范围内，对申请人生活自理情况进行走访调查，如实记载调查情况，列入失能评定的依据。第九条失能评定是指丧失生活自理能力程度的等级评定。在国家、省医保部门未颁布失能评定标准前,按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表，见附件2）重度失能标准进行评定。第十条评估机构。（一）成立黔西南州长期护理保险资格评估委员会。（二）组建黔西南州长期护理保险资格评估专家库。第十一条评估程序（一）申请人符合失能评定条件的，承办机构从长期护理保险资格评估专家库按照就近原则随机选取1名评估专家，同时指派1名工作人员组成评估小组（评估人员与评定对象有亲属或利害关系的，应主动申请回避），对申请人生活自理情况通过审核资料、调阅申请人治疗档案、体格检查等方式进行现场评定，按照《日常生活活动能力评定量表》进行逐项评估，上传至失能评定信息系统，通过失能评定信息系统根据评定规则自动生成评定结果，评定结果在40分及以下的重度失能人员纳入长期护理保险保障公示对象。评估人员应客观、公正采集评估信息。评估人员开展评估信息采集工作时，应按照“一人一档”的要求，做好现场评定情况的记录和相关视频影像、问询记录等资料的保管，并按档案管理要求归档。申请人经评定符合长护险待遇享受条件的，评定结论应在申请人居住社区等一定范围内公示，接受社会监督。公示时间不少于7天，公示结束无异议的，承办机构报请资格委员会认定。经认定通过的，出具《黔西南州长期护理保险失能评定结论表》，承办机构及时将评定结论送达申请人或其合法委托人。公示期间有举报等异议的，承办机构要进行核实，核实后确定是否通过认定。（四）申请人对评定结论有异议的，可在收到评定结论之日起10个工作日内，向承办机构提出复评申请。承办机构应及时从评定专家库中随机抽取2名评定专家（副主任医师及以上职称），组成评定专家组对申请人进行复评，复评结论报州资格委员会认定，资格委员会认定的结论为最终结论。第十二条失能评估费。（一）失能评估费按照每评定一人一次合计最高不超过300元（副主任及以上医师150元/人/次，主治医师、住院医师100元/人/次）标准支付。（二）承办机构在受理失能评定申请时，向申请人暂收300元失能评估费。失能评定通过的，承办机构在送达失能评定结论时，一并退还暂收的300元失能评估费；失能评定未通过的，暂收的300元失能评估费扣除实际发生的评估费，剩余金额由承办机构在失能评定信息系统生成评定结果后5个工作日内退还。第十三条 申请人有下列情形之一的，承办机构不予受理失能评定申请：（一）未参加我州职工基本医疗保险及长期护理保险的；（二）经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态不满6个月的；（三）距上次评定结论作出未满6个月的；（四）属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及护理费用，护理保险基金不予支付。
第四章 待遇享受
第十四条参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经评定符合规定的重度失能人员，自评定结论作出次月起享受长期护理保险待遇。其本人或代理人可在规定的长期护理保险服务方式中选择服务方式。具体包括：（一）护理服务机构提供的机构护理服务（入住护理机构）；（二）护理服务机构按照约定的服务内容、服务标准与频次等提供的居家上门护理服务；（三）经规范化培训合格的个体服务人员提供的居家自主照料护理服务。（四）经规范化培训合格的个体服务人员提供的居家自主照料护理服务，同时可叠加护理服务机构提供的居家上门护理服务。第十五条护理服务费支付标准。（一）机构内护理服务费：每人每月1000元，支付给护理服务机构；（二）护理服务机构提供的居家上门护理费：每人每月900元，支付护理服务机构；（三）经规范化培训合格的个体服务人员提供的居家自主照料护理费：每人每月200元，支付给参保人；（四）经规范化培训合格的个体服务人员提供的居家自主照料护理，同时叠加护理服务机构提供的居家上门护理服务费：每人每月1100元（其中200元支付给参保人，900元支付给护理服务机构）；（五）居家自主照料产品（辅具）租赁费：按最高不超过每人每月300元，支付给提供护理产品租赁服务机构（具体辅具租赁管理办法另行制定）。第十六条护理费按照选择护理服务方式的标准发放或结算，服务不满一月的按实际服务天数计发。居家自主照料护理费发放，由参保人员或代理人向承办机构先行申报，承办机构审核通过后，发放至参保人员社会保障卡或其银行储蓄账户中。承办机构应对居家自主照料护理费发放的真实性、有效性进行跟踪、监督。第十七条参保人选择居家接受定点护理服务机构提供上门护理服务的，凭社会保障卡、评定结论等资料，与定点护理服务机构签订护理服务合约，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任等条款。第十八条享受居家护理人员，其护理辅助器具的使用将逐步纳入居家护理服务范围。第十九条参保人选择入住定点护理服务机构的，可凭社会保障卡（或医保电子凭证）、评定结论等到定点护理服务机构办理入住手续。第二十条参保人可根据需要变更服务方式，并自办理变更手续次日起享受变更后的待遇。第二十一条参保人死亡的，自死亡次日起停止长期护理保险待遇。
第五章不予支付范围
第二十二条承办机构通过随机抽查等方式，对享受长护险待遇的失能人员进行调查回访及动态评估。经核实发现失能等级发生变化或不符合长护险支付待遇的，应当及时告知承办机构调整或终止其长期护理保险待遇。第二十三条建立长期护理保险待遇定期评估机制，原则上每2年对享受长期护理保险待遇的人员进行复评。经复评，不符合长期护理保险待遇享受条件的，不得享受长期护理保险待遇。第二十四条享受长期护理保险待遇的人员，在医疗保险定点医院、社区卫生服务机构享受医疗保险住院待遇期间，停止享受长期护理保险待遇。第二十五条属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险以及应由第三人依法承担的护理、康复及护理费用，护理保险基金不予支付。
第六章 结 算
第二十六条应由长期护理保险支付的费用，由承办机构根据考核情况按月与协议护理机构或个体服务人员结算。第二十七条承办机构应建立质量评价机制、运行分析等管理制度,通过疑点数据稽核、随机抽查等方式,加大对护理服务情况的跟踪管理。第二十八条州医疗保险经办机构应建立对承办机构的考核考评和服务费用结算机制，作为经办服务费的依据。第二十九条基金拨付（一）州医疗保险经办机构按季度拨付长期护理保险基金到承办机构指定账户，用于支付待遇和失能评定等应由长期护理保险基金列支的费用。（二）州医疗保险经办机构在当年筹集的长期护理保险基金中预留10%，作为对承办机构的风险考核金（具体见风险考核办法）。
第七章 监 管
第三十条长期护理保险主管部门、经办机构，应建立符合长期护理保险特点的长期护理保险经办服务信息系统，严格按照有关法律、法规的要求，建立评定复审机制，加强对基金筹集、评定复审、费用支付等环节的监督管理，防范长期护理保险基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。具体监管或稽核办法，由医保局会同有关部门另行制定。第三十一条各级医疗保险经办机构应建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制，确保基金平稳运行和安全可靠。第三十二条各级医保局及经办机构要加强对长期护理保险承办机构的日常监督和管理。对未按协议履行的，可以协议和相关法律法规进行处罚。第三十三条各级医疗保险经办机构、承办机构、协议护理机构、评估机构、培训机构、经办工作人员、参保人员、护理服务人员等违反法律、法规以及长期护理保险政策和管理规定的,参照《中华人民共和国社会保险法》等相关法律法规、规定等处理。
第八章工作机制
第三十四条建立长期护理保险联席会议制度，定期研究长期护理保险工作。日常失能评定工作由州长期护理保险资格评定委员会、长期护理保险经办机构、承办机构共同经办。第三十五条鼓励志愿服务组织、人员为重度失能人员提供护理服务，探索建立志愿者服务计分等激励办法。第三十六条参保人员、定点护理服务机构及其工作人员、承办机构工作人员违反长期护理保险管理规定和协议约定的，参照《中华人民共和国社会保险法》等，依法依规处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九章 附 则
第三十七条州医疗保障局可根据试点情况,会同相关部门对本细则内容进行调整。第三十八条本细则实施过程中的具体问题由州医疗保障局负责解释。第三十九条本实施细则自2021年1月1日起施行。
附件1
附件2
日常生活活动能力评定量表
（Barthel指数评定量表）
项目评定标准分值标准
1．进食较大和完全依赖0
需部分帮助（夹菜、盛饭）5
全面自理10
2．洗澡依赖0
自理5
3．梳洗修饰依赖0
自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）5
4．穿衣依赖0
需一半帮助5
自理（系开钮扣、开关拉链和穿鞋）10
5．控制大便昏迷或失禁0
偶尔失禁（每周<1次）5
能控制10
6．控制小便失禁或昏迷或需他人导尿0
偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）5
能控制10
7．如厕依赖0
需部分帮助5
自理10
8．床椅转移完全依赖别人0
需大量帮助（2人），能坐5
需小量帮助（1人），或监护10
自理15
9．行走不能走0
在轮椅上独立行动5
需1人帮助（体力或语言督导）10
独自步行（可用辅助器具）15
10．上下楼梯不能0
需帮助5
自理10
合 计100
注：此量表满分为100分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级，得分≤40分表示为重度依赖，41-60分表示为中度依赖，61-99分表示为轻度依赖，100分表示为无需依赖。
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