【 连载】互联网医院探讨-包含互联网医院构建以及各方面内容
李克强：要把医疗健康产业做成我国支柱产业李克强一边考察威海威高集团一边说道，我国已进入中等收入国家行列，群众对医疗健康的需求日益增长。但该产业目前占我国产业比重不足5%，与发达国家存在不小差距，市场潜力巨大。你们的事业事关人民群众的健康幸福，功德无量。要把这一产业做成我国支柱产业。/*
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关于海南远程医疗中心卫健委的文件海南省卫生健康委员会 关于进一步推进远程医疗应用工作的通知 琼卫医〔2019〕1号http://www.tax100.com/forum.php?mod=viewthread&tid=590&fromuid=3(出处: Tax100 税百) */
青锐创投负责医疗行业研究的投资经理 姚姗姗 的相关分享2018年
距离国家卫计委发布《关于征求互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）和关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见）意见的函》已一月余，被媒体热炒的移动医疗“大利空”事件——注销所有互联网医疗机构并重新注册，该事件目前余热不断。我从从互联网医院的发展来谈谈对它的看法。
2015年12月8日，在国家大力倡导的“互联网＋”的医疗改革背景下，全国首家互联网医院－乌镇互联网医院在桐乡成立，不同于以往只做健康咨询的互联网医疗，互联网医院具备了在线医嘱、电子处方、电子病历、整合医保等更多的延伸功能。随后全国大大小小互联网医院遍地开花，但多发展平平。
2017年3月19日，银川互联网医院的消息再次点燃这个平静许久的市场，银川市政府签约了17家企业共同建立银川互联网医院。
此次建立的互联网医院有两种类别：
1.互联网+医疗服务模式的互联网医院：无线下实体医疗机构，主要以互联网技术平台为载体开展互联网+医疗服务，与线下各实体医疗机构均开展服务协作的互联网医院模式。
2.医疗机构+互联网技术模式的互联网医院：依托线下公立医疗机构设置不同形式的单个实体医疗机构，以新设置实体医疗机构为载体，运用互联网技术提供医疗服务的互联网医院模式。
这次主要探讨第一种形式的互联网医院。这种形式也是医疗领域“互联网＋”一直非常期待的服务形式。
1.当地政府及政策支持
银川市政府此次先后出台了6个红头文件，围绕互联网医院的试运行、监督和管理、执业医师准入与评级、医保账户管理等多个方面进行了详细的阐述。以往国家并未出台在线医疗活动的相关政策，互联网医院的发展一直处于医疗的中间地带，无法诊疗让这些企业无法深入发展。这些红头文件的颁布，无疑是对在线医疗活动的政策层面的支持，使其合法合规，并且政府作为背书，也给签约的企业有了加油干的信心和保障。
2.实现在线诊疗，同时是医保定点医院
银川互联网医院可以开具电子处方和远程问诊并用医保支付，这对互联网医疗企业来说无疑是最重要的一环。以往的互联网医疗因为无法在线诊疗，微医、丁香园等只能发展线下实体诊所或者只做在线健康咨询业务。银川互联网医院实现了这个功能，可以在线开具电子处方完成真正的诊疗流程，赋予互联网医疗最实用的价值。同时，互联网医院被纳入医保定点医院，而医保作为目前我国覆盖面最广的基础医疗保险，在线的诊疗过程直接从个人医保账户中扣款，而不像以前只能自费或者商业保险，受益群众将大大增加。
3、试图打造医－药－医保的服务闭环
银川签约的17家企业各自侧重的服务不同，有发展多年的具有庞大医生资源和在线问诊体系的公司如好大夫、微医等，也有医药电商公司如七乐康等，主要助力药物配送环节，还有医疗信息化和大数据公司，如大象医疗依托美年大健康侧重检查诊断，北大医信辅助构建在线电子病历、电子医嘱、病人健康档案管理的业务。
4.足不出户享用优质医疗资源
银川地势偏远，医疗资源相对匮乏，互联网医院的建立初衷是希望能带来全国优质的医疗资源，在一定程度上造福当地百姓。互联网医院可以让部分患者不远行就能联系大医院的医生，获得更为先进的诊断和治疗，极大节省了时间和路途成本。60%的患者患有的都是常见病和慢性病，这些疾病首诊后，后期只需定期复查，通过互联网医院在线复诊也给他们带来了极大的便利。
银川互联网医院是一次前所未有的尝试，其中存在着不少的挑战。
1.系统开发难度大
互联网医院建立的基础在于具备完整的在线诊疗系统，平台需要将远程诊疗系统、电子处方与在线医嘱系统、处方审核与药品配送系统、电子病历系统、支付与结算系统各个模块与管理这些功能的政府相关部门的系统里的资料相互连接，统筹起来，才能保证整个看病流程顺利完成。假如说中间过程出现问题，比如处方需要辗转数个地方才能配送、扣费不及时、数据传输延时等等都会导致一定的麻烦。同时银川政府规定要将所有的数据保存在银川大数据中心，在线诊疗产生会产生大量的电子病历、电子医嘱、电子签名等等，如何保证这些数据的安全性和私密性是对技术的一大考验。
2.线上活动难以监管
银川宣布互联网医院2天后，卫计委针对银川等地的试点召开会议，虽然并未明确叫停互联网医院，但表示诸多担心，主要集中在互联网医疗技术的边界和规范性及缺乏实体可能产生的监管困难等。随后，5.9日卫计委发布意见稿明确注销所有互联网医疗机构并重新注册。如今，实体医院中存在着如何监管诊疗活动的规范性，防止过度诊疗等问题，并且还存在医患矛盾，那么将医疗行为搬到互联网上，这些问题并不会消失，可能还会更多，那么如何监管并解决出现的问题确实是一大难点。银川出台的政策上规定各家互联网医院对该平台上的行为监管和负责，这些企业互联网医疗起家，在医院管理这方面毫无经验，要做到和发展多年的公立医院一样，具有解决这些问题的能力还需要很多时日的积累和磨练。
3.治疗病种有限
红头文件中规定互联网医院诊疗的病种主要有1.健康咨询2.普通常见病、多发病患者诊治（先试点皮肤病网上诊疗）；3.诊断明确患者，诊治后病情稳定，无需住院但需长期管理的复诊患者；4.确诊为慢性疾病的复诊患者；5.各类手术后、危重症经规范治疗后，需康复医疗或定期复诊的患者；6.预约转诊、会诊服务；其中多以复诊病种为主，首诊是以皮肤病作为切入点尝试网上医疗，皮肤病的诊治相对比较简单，提供的资料主要以图文为主，不需要太多的检查和检验，那么以后随着诊疗病种的增多，势必要做各种检查和化验，就要和当地的医疗机构合作或者建立独立的第三方检验中心，影像学中心，病理中心，参与的机构越多，各机构的对接，付费和监管起来就越复杂。
4.与当地医疗的关系
互联网医院在线诊疗的开通后，网上看病会分流一大批客流量，收取的相关费用很大一部分流入了外地的医生和互联网公司，在一定程度上相当于架空了当地医院，当地的实体医疗面临着病人和收入同时减少的问题，不利于当地医疗的发展。
互联网医疗是个新生事物，虽然目前由于各种原因被“叫停”，但我相信互联网医院的初衷是好的，利用互联网技术确实可以解决一部分患者的看病需求，所以希望在这次互联网热潮“退却”后，在新申请注册的互联网医院试点的过程中相关管理和应对机制能够不断完善，做出一个互联网医院标准的范本，从而得到国家的认可。有了国家政策的支持，不仅对互联网医疗公司意味着春天的到来，也意味着医疗领域将会有颠覆性的改变。
以上回答由青锐创投负责医疗行业研究的投资经理@姚姗姗提供，我们也在自己的同名公众号『青锐创投』更新自己的行研和观点，欢迎知友们关注与交流。
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互联网医院政策文件，这是第一个要看的文件：关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知http://www.tax100.com/forum.php?mod=viewthread&tid=131&fromuid=3(出处: Tax100 税百)
医疗服务机构涉税指南
/*By纵横四海：很多东西都是摸索出来的，既没有想象的那么简单，也没有想象的那么复杂。所以既要相信自己能把事情干好，同时也必须脚踏实地使劲干。当遇到困难的时候如果你觉得自己快扛不下去了，可能你的对手已经快倒下去了。*/医疗服务机构涉税指南 作者 张嘉豪链接：http://www.sohu.com/a/293461606_100108751
当今社会，经济迅速发展,人们物质条件极大丰富,健康问题也逐渐成为社会关注的焦点。城市社区医疗服务与居民的健康息息相关,良好的服务可以帮助居民解决基本医疗需求。那么在提供医疗服务机构涉及到的增值税与企业所得税问题应该如何解决呢？
一、医疗机构提供的医疗服务免征增值税
根据《财政部、国家税务总局关于全面推开营业税改征增值税试点的通知》（财税〔2016〕36号）附件一《营业税改征增值税试点实施办法》附：销售服务、无形资产、不动产注释第一条销售服务第七款："生活服务：医疗服务，是指提供医学检查、诊断、治疗、康复、预防、接生、计划生育、防疫服务等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食服务。"附件三第一条规定："下列项目免征增值税：（七）医疗机构提供的医疗服务。"医疗机构，是指依据国务院《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构，以及军队、武警部队各级各类医疗机构。具体包括:各级各类医院、门诊部(所)、社区卫生服务中心(站)、急救中心(站)、城乡卫生院、护理院(所)、疗养院、临床检验中心，各级政府及有关部门举办的卫生防疫站(疾病控制中心)、各种专科疾病防治站(所)，各级政府举办的妇幼保健所(站)、母婴保健机构、儿童保健机构，各级政府举办的血站(血液中心)等医疗机构。医疗服务，是指医疗机构按照不高于地（市）级以上价格主管部门会同同级卫生主管部门及其他相关部门制定的医疗服务指导价格（包括政府指导价和按照规定由供需双方协商确定的价格等）为就医者提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，以及医疗机构向社会提供卫生防疫、卫生检疫的服务。根据财税42号《财政部 国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。
二、医疗机构销售药品是否征收增值税？
1、医疗机构提供医疗服务所提供的药品免征增值税2、向前来本院就诊者销售与医疗服务有关的药品销售，免征增值税；3、对医院附设的制剂车间、制剂室生产的药品直接用于本院医疗服务的，暂不征税。4、医疗机构单独销售的药品——全额征增值税5、医院附设的制剂车间、制剂室生产药品直接或通过药库对外销售，按照销售服务征收增值税。6、医疗机构下设药房发生其他销售药品的业务，征收增值税。注：医疗机构需要挂号后经医生开处方后取得药品。也属于医疗服务，可以免征增值税。
三、医疗机构提供医疗服务中耗用药品能否抵扣进项税？
根据《中华人民共和国增值税暂行条例》（国务院令第538号）第十条："下列项目的进项税额不得从销项税额中抵扣：（一）用于非增值税应税项目、免征增值税项目、集体福利或者个人消费的购进货物或者应税劳务用于免征增值税的医疗服务的药品，其进项税额不得抵扣。"结合上文，医疗机构提供用于免征增值税的医疗服务所耗用的药品，其进项税额不得抵扣。
四、医药零售企业销售药品是否缴纳增值税？
根据《中华人民共和国增值税暂行条例》规定，在中华人民共和国境内销售货物或者提供加工、修理修配劳务以及进口货物的单位和个人，为增值税的纳税人，应当依法缴纳增值税。因此，医药零售企业销售药品应按照规定征收增值税，一般纳税人按照16%税率，小规模按照3%征收率。除销售避孕药品和用具免征增值税外。药房等分离为独立的药品零售企业，按规定征收增值税。
五、提供医疗服务机构是否缴纳企业所得税？
根据《财政部、国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》（财税42号）规定：（1） 对非营利性医疗机构按照国家法规的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。不按照国家法规价格取得的医疗服务收入不得享受这项政策。（2） 对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入等应按法规征收各项税收。非营利性医疗机构将取得的非医疗服务收入，直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，经税务部门审核批准可抵扣其应纳税所得额，就其余额征收企业所得税。（3） 非营利性医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，应按法规征收各项税收。（4） 对营利性医疗机构取得的收入，按法规征收各项税收。但为了支持营利性医疗机构的发展，对营利性医疗机构取得的收入，直接用于改善医疗卫生条件的，自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其取得的医疗服务收入免征增值税；对其自产自用的制剂免征增值税；对营利性医疗机构自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3年免税期满后恢复征税。（5） 对营利性医疗机构的药房分离为独立的药品零售企业，应按法规征收各项税收。
因此，对非营利性医疗机构按照国家法规的价格取得的医疗服务收入免征企业所得税，对独立的药品零售企业需按要求缴纳企业所得税，对营利性医疗机构取得的医疗服务收入，仍需按法规征收各项税收。
/* By纵横四海：这篇帖子有点老，但依然还是可以看得出一些互联网医院发展的脉络。也有一些有用的素材可以去学习！ */
从4方面分析：互联网医院是什么？2018-05-07
继2015年12月全国首个互联网医院——乌镇互联网医院发布掀起一阵浪潮之后，时隔两年多，国务院又发布了关于“促进互联网+医疗健康”的意见，再一次把互联网医院推向了风口浪尖。
本文将通过对以下四个方面的探讨，来分享我对互联网医院的理解。
[*]互联网医院的背景；
[*]目前互联网医院的主流的模式；
[*]互联网医院的构成要素和开电子处方流程；
[*]互联网医院对主要参与体的影响。
一、互联网医院的背景 国家政策：在2015年7月与9月，国务院接连发布两项与医疗改革密切相关的文件，即《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》和《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。鼓励医疗机构积极探索互联网延伸医嘱、电子处方等网络医疗健康服务应用。初衷是解决分级诊疗和贫困地方医疗资源缺乏的问题。首个互联网医院：2015年12月7号，桐乡市政府、微医、桐乡第四人民医院参与启动全国首个乌镇互联网医院。成立的公司名称：乌镇互联网医院（桐乡）有限公司。自此就挂起了互联网医院的大风。意义：以前互联网医疗只能是在线咨询，不能做诊疗服务。而互联网医院可以在线复诊、远程会诊、开电子处方。
注意限制条件：
[*]常见病和慢性病；
[*]初诊。
二、互联网医院的主流模式 2018年4月25日，国务院发布了促进“互联网+医疗健康”发展的意见，《意见》中提出了两种互联网医院模式：
第一种模式是以医疗机构为主体，利用互联网信息技术拓展服务时间和空间，把互联网医院作为医疗机构的第二名称。第二种是一些互联网公司和企业已经申办了互联网医院，利用互联网公司提供的平台，为患者提供服务。
第一种以医疗机构为主体，即线下医院的互联网化分为两小类型：（1）医院自建平台，把部分医生搬到网上，进行网上问诊服务典型例子有浙一互联网医院由浙江大学附属第一医院主导，引进软件，开展网上诊所。（2）由医院主导，但第三方平台提供技术服务典型例子是深圳市宝安中医院网上医院，深圳宝安中医院提供诊疗服务（在线问诊、开电子处方），健康160提供技术支持，160大药房提供药品配送。
第二种是互联网企业是主体申报成立互联网医院公司，但必须要有挂靠的实体医院，不管是自建的、收购的、或者合作的，只有有挂靠的实体医院就行。（因为医生要在该网上医院执业，必须要备案到所挂靠的医院）。也分为两小类型：
[*]乌镇互联网医院（只有一个），由微医集团主导，与地方政府和医院合作，成立公司。
[*]银川互联网医院（是一个互联网医院体系，可有多个互联网医院），由政府引主导审核，互联网企业申请互联网医院，必须在当地注册互联网医院公司。也是目前比较常见的，影响比较广的模式。
典型例子有：好大夫的银川智慧互联网医院、微医的宁夏互联网医院、银川丁香互联网医院、春雨的银川春雨互联网医院、京东的银川京东互联网医院、安心医生的银川云海翼互联网医院等17家互联网医院。其中微医集团是在互联网医院体系下最活跃的互联网企业，其旗下有21家互联医院（包括合作的）
3. 如何申请成为互联网医院？ （1）互联网医院有牌照吗？在中国现行的医疗政策法规下没有关于所谓互联网医院牌照的明文，现运行互联网医院（含云医院、网络医院）均只是平台运营方的自我定义（便于曝光及精准描述）。（2）申请互联网医院条件其实目前也没有明文规定申请互联网医院要具备什么条件，不同地方政府还有差异化，根据个人总结，大致有如此三点：
[*]必须取得《医疗机构执业许可证》，也就是说，你必须得有一家医院。不管是自建的、收购的还是挂靠医院取得资质的。
[*]能提供网上诊疗的服务能力，远程会诊，电子处方，药品配送等。
[*]最后就是地方政府不反对你用互联网医院的名称，并且接受监管。
三、网上医院的组成模块和流程 1. 线上问诊
[*]医生具备网上问诊的资质（医生执业点在或备案到网上医院）；
[*]初诊患者是不能网上问诊；
[*]问诊的记录可追溯，可查询；
2. 开电子处方
[*]医患双方有问诊的过程，医生对患者的病情有一定了解；
[*]填写电子处方：诊断结果、医嘱、药品用法用量；
[*]医生电子签名。
3.药品的审核配送
[*]药师审核；
[*]药房发药（对发药的快递也是有要求的，有些快递没有送药的资质）。
但目前没有正式明文法规规定怎样做才是合法的，大家都是摸着石头过河，很多互联网医院流程并不完善，都是在打插边球。例如：医生不一定备案到互联网医院，可能没有问诊的过程就直接开电子处方，有的没有电子签名，电子处方可能也没有药师审核就直接发货等。四、网上医院对主要的参与主体有什么影响？ 前面讲到了两种主要的模式：
[*]一是由医院主导的，把线下的医疗服务互联网化；
[*]另一种是由企业主导的，利用互联网技术提供医疗服务。
那目前的这两种模式对对整个医疗环境，对医疗的主要参与体：企业、医院、医生、患者，都有什么样的影响呢？看表：
五、小结 1. 没有解决分级诊疗、贫困地区医疗资源缺乏的问题 从国家发布的几个关于互联网医疗的文件来看，初衷是希望实现分级诊疗、解决贫困地区医疗资源缺乏的问题，但是各家互联网医院的目标基本跟政府的目标的分离的。所以从目前来看，互联网医院对这两个问题并没有带来什么改变。
2. 更好看由医院主动参与，由企业提供技术支持的模式
从市场化的角度来看，目前我更加看好的是由医院主动参与，由互联网企业提供技术支持服务的模式。因为各方利益冲突不大，可以实现双赢。
[*]医院：要的是自己的医生和患者不流失，又有点噱头，不需要花很大的成本，有成熟的技术合作实现
[*]企业：的目的是掌握处方的主动权，自己搞的话很难找医生，若医院愿意合作，就会带来大量的医生。且企业可以快速的把这种模式复制到另外一家医院身上，大量的处方不断的流入企业，企业再分发到合作药房。
以上是个人对互联网医院的肤浅理解，若有不对欢迎各路大神批评指正。欢迎感兴趣同仁一同探讨！
医疗机构涉税相关事项2019-02-22链接 http://www.sohu.com/a/296575117_100108507
一、医疗机构税收的纲领性文件医疗机构税收政策的纲领性文件应该是《财政部国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》财税〔2000〕42号。财税〔2000〕42号文件中，将政策分为非营利性医疗机构、营利性医疗机构、卫生机构三大块进行描述：（一）对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。（二）对非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征增值税。（三）对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。（四）营利性医疗机构自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：医疗服务收入免征营业税；自产自用的制剂免征增值税；自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。（五）对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构按照国家法规的价格取得的卫生服务收入（含疫苗接种和调拨、销售收入），免征各项税收。（六）对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。
二、医疗机构税收的演变更新（一）2009年营业税免税政策上升为行政法规2009版《营业税暂行条例》第八条第三项：（三）医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免征营业税。《营业税暂行条例》对医疗服务免税政策进行了简化和扩围：1、对医疗机构不再区分营利性和非营利性；2、医疗机构包括疾病控制机构和妇幼保健机构等，不再将其单独划为卫生机构。（二）2016年5月1日起，全面实施营改增试点《财政部国家税务总局关于全面推开营业税改征增值税试点的通知》财税〔2016〕36号规定，医疗机构提供的医疗服务免征增值税。政策继续沿用《营业税暂行条例》的口径：1、医疗机构不区分营利性和非营利性；2、医疗机构包括疾病控制机构和妇幼保健机构等；3、医疗服务，是指按照不高于医疗服务指导价格提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，以及医疗机构向社会提供卫生防疫、卫生检疫的服务。4、增值税减免性质代码：01129999（三）部分免税政策继续有效1、对非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征增值税。2、对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3、营利性医疗机构自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其自产自用的制剂免征增值税；自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。4、卫生机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。5、企业办的各类医院自用的房产，免征房产税。【财税地字8号】6、医院占用耕地免征耕地占用税。【《耕地占用税暂行条例》第八条】（四）部分政策应修改1、对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。2、卫生机构按照国家法规的价格取得的卫生服务收入，免征各项税收。
三、医疗机构企业所得税政策（一）财税〔2000〕42号规定的企业所得税免税政策不再执行《关于企业所得税若干优惠政策的通知》财税1号：除《企业所得税法》、《所得税法实施条例》、国发39号、国发40号及本通知规定的优惠政策以外，2008年1月1日之前实施的其他企业所得税优惠政策一律废止。财税〔2000〕42号规定的企业所得税免税政策不在列举之内，因此，从2008年1月1日起，医疗机构的医疗服务收入、卫生机构的卫生服务收入，不能再根据财税〔2000〕42号而免征企业所得税。（二）非营利性医疗机构1、非营利性医疗机构可以按照《财政部 税务总局关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》财税〔2018〕13号规定获得非营利组织免税资格，其符合条件的收入享受《中华人民共和国企业所得税法》第二十六条规定的免税优惠。2、疾病控制机构和妇幼保健机构等收取的预防接种服务费，属于不征税收入。3、不符合条件的收入，按规定缴纳企业所得税。（三）营利性医疗机构按规定缴纳企业所得税
四、个人所得税（一）设立个人独资企业、个人合伙企业、个体工商户的医疗机构，按“个体户的生产、经营所得”缴纳个税。（二）个人承包、承租医疗机构所得，按“对企事业单位的承包经营、承租经营所得”缴纳个税。（三）个人在医疗机构任职，按“工资、薪金所得”，医疗机构代扣代缴个税。（四）医疗机构临时聘请医生坐堂、主刀等，按“劳务报酬所得”，医疗机构代扣代缴个税。
医疗机构税收大全及理论探讨（2018年）作者：工蜂老五
一、增值税、所得税两大历史遗留争议待解（一）医疗相关药品、用血、伙食业务是否免征增值税有人说，营改增后不是全免了吗？不是的。财税〔2016〕36号规定，医疗服务是指医疗机构按照不高于医疗服务指导价格为就医者提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，以及医疗机构向社会提供卫生防疫、卫生检疫的服务。《全国医疗服务价格项目规范》分为综合、诊断、治疗、康复、辅助操作和中医等类，具体包括综合医疗服务（包括医用材料器具、救护车、床位费）、病理学诊断、实验室诊断、影像学诊断、临床诊断、临床手术治疗、临床非手术治疗、临床物理治疗、康复医疗、辅助操作和中医医疗服务等。项目内涵中已包括该设备所使用的全部耗材；本规范除另有说明外，不含药品、临床用血。而营改增前关于医疗税收的纲领性文件——财税〔2000〕42号规定，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务。医用材料器具、救护车、床位费已经在《全国医疗服务价格项目规范》中列举，根据36号文免征增值税。而药品、用血和伙食等业务，未在《全国医疗服务价格项目规范》中列举，因此从法理上说，难以在营改增后免征增值税。财政部、税务总局在历次营改增政策解读、解答中，既未提醒、也未强调医疗机构的药品销售等业务需要征收增值税。因此疑问一：营改增之后，与医疗服务有关的药品、用血和伙食的业务是否继续免征增值税？（二）未获得非营利组织免税资格的非营利性医疗机构，其医疗服务收入是否缴纳企业所得税。2008年开始实施新的《企业所得税法》。2008年前出台的所得税优惠政策是否继续有效，纳税人非常关注。财政部、国家税务总局经请示国务院，发布了《关于企业所得税若干优惠政策的通知》（财税1号），规定除《企业所得税法》、《所得税法实施条例》、国发39号、国发40号及本通知规定的优惠政策以外，2008年1月1日之前实施的其他企业所得税优惠政策一律废止。因此，财税〔2000〕42号中免征企业所得税的规定，也是应该失效的。可能有的地方没想到需要征税，有的地方想到了估计很难去征税。在十年前的2008年，是否有税务局去曾经提醒医疗机构一定要申请认定非营利组织免税资格？大家还有印象不？那么，在十年后的今天，还未申请、未获得非营利组织免税资格的非营利性医疗机构，是否还在免征企业所得税？是否还在按老师傅教的老套路代代相传继续免税呢？获得免税资格的非营利性医疗机构是否按规定在税局官网定期公布出来？老五鄙见以为这两个问题，有待官方权威发声，需要大智慧来解决历史遗留问题。
二、医疗机构税收的纲领性文件原来，医疗机构税收政策的纲领性文件应该是《财政部 国家税务总局关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》财税〔2000〕42号。财税〔2000〕42号文件中，将政策分为非营利性医疗机构、营利性医疗机构、卫生机构三大块进行描述：（一）对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。（二）对非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征增值税。（三）对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。（四）营利性医疗机构自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：医疗服务收入免征营业税；自产自用的制剂免征增值税；自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。（五）对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构按照国家法规的价格取得的卫生服务收入（含疫苗接种和调拨、销售收入），免征各项税收。（六）对疾病控制机构和妇幼保健机构等卫生机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。
三、医疗机构税收的演变过程（一）2009年营业税免税政策由规范性文件升格为行政法规2009版《营业税暂行条例》第八条第三项：（三）医院、诊所和其他医疗机构提供的医疗服务，免征营业税。《营业税暂行条例》对医疗服务免税政策进行了简化和扩围：1、对医疗机构不再区分营利性和非营利性；2、医疗机构包括疾病控制机构和妇幼保健机构等，不再将其单独划为卫生机构。（二）2016年5月1日起，全面实施营改增试点《财政部 国家税务总局关于全面推开营业税改征增值税试点的通知》财税〔2016〕36号规定，医疗机构提供的医疗服务免征增值税。政策继续沿用《营业税暂行条例》的口径：1、医疗机构不区分营利性和非营利性；2、医疗机构包括疾病控制机构和妇幼保健机构等；3、医疗服务，是指按照不高于医疗服务指导价格提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，以及医疗机构向社会提供卫生防疫、卫生检疫的服务。4、增值税减免性质代码：01129999（三）目前部分免税政策继续有效1、对非营利性医疗机构自产自用的制剂，免征增值税。2、对非营利性医疗机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。3、营利性医疗机构自其取得执业登记之日起，3年内给予下列优惠：对其自产自用的制剂免征增值税；自用的房产、土地、车船免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。4、卫生机构自用的房产、土地、车船，免征房产税、城镇土地使用税和车船使用税。5、企业办的各类医院自用的房产，免征房产税。【财税地字8号】6、医院占用耕地免征耕地占用税。【《耕地占用税暂行条例》第八条】（四）部分政策应及时修改或者明确废止1、对非营利性医疗机构按照国家规定的价格取得的医疗服务收入，免征各项税收。本条老五建议明文废止或者给与定期优惠。2、卫生机构按照国家法规的价格取得的卫生服务收入，免征各项税收。本条老五建议继续保留。
四、医疗机构企业所得税政策（一）、财税〔2000〕42号规定的企业所得税免税政策不再执行《关于企业所得税若干优惠政策的通知》财税1号：除《企业所得税法》、《所得税法实施条例》、国发39号、国发40号及本通知规定的优惠政策以外，2008年1月1日之前实施的其他企业所得税优惠政策一律废止。财税〔2000〕42号规定的企业所得税免税政策不在列举之内，因此，从2008年1月1日起，医疗机构的医疗服务收入、卫生机构的卫生服务收入，不能再根据财税〔2000〕42号而免征企业所得税。（二）非营利性医疗机构1、非营利性医疗机构可以按照《财政部 税务总局关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》财税〔2018〕13号规定获得非营利组织免税资格，其符合条件的收入享受《中华人民共和国企业所得税法》第二十六条规定的免税优惠。2、疾病控制机构和妇幼保健机构等收取的预防接种服务费，属于不征税收入。3、不符合条件的收入，按规定缴纳企业所得税。（三）营利性医疗机构按规定缴纳企业所得税
五、个人所得税（一）设立个人独资企业、个人合伙企业、个体工商户的医疗机构，按“个体户的生产、经营所得”缴纳个税。（二）个人承包、承租医疗机构所得，按“对企事业单位的承包经营、承租经营所得”缴纳个税。（三）个人在医疗机构任职，按“工资、薪金所得”，医疗机构代扣代缴个税。（四）医疗机构临时聘请医生坐堂、主刀等，按“劳务报酬所得”，医疗机构代扣代缴个税。
六、非营利与非盈利非营利性医疗机构并不意味着不能盈利。它们可以有盈利，即可以产生利润；只是盈利（利润）不能分配股东、投资者，利润必须用于非营利性组织的自身运作，包括分配职工工资福利。非营利性医疗机构注销后的剩余财产，需用于公益性或者非营利性目的，或者由登记管理机关采取转赠给与该组织性质、宗旨相同的组织，不得分配股东、投资者。各地公立的人民医院（第一人民医院）是最常见的非营利性医疗机构，大家可在各地财税部门官网查看定期公布的非营利组织免税资格名单。
廖杰远：微医做互联网医院这一年
廖杰远：微医做互联网医院这一年/*廖杰远，微医创始人中国医疗保健国际交流促进会互联网医疗分会常务副主任委员 中国医疗保健国际交流促进会全国医联体联盟常务副理事长 中国卫生信息学会健康医疗大数据家庭健康专业委员会副主任 北京大学光华管理学院EMBA中国智能语音识别行业的创始人之一拥有多项世界领先的智能语音识别发明专利并创造性的将语音识别技术成功的应用在PC 、电信、无线网络上*/2016年12月7日，乌镇互联网医院成立一周年。廖杰远认为，互联网医院一周年也是互联网医疗的一周年，未来，所有的医院都会成为互联网医院。
2015年12月7日，微医成立了第一家互联网医院——乌镇互联网医院。一年后，2016年12月7日，微医第17家互联网医院即将落户宁夏银川。对于这一年的发展，微医董事长兼CEO廖杰远认为，它代表了互联网医疗的一周年，而他和微医则“稀里糊涂”成了开创者。
互联网医院的“三个一”模式
从第1家到第17家，从东部到西北，廖杰远的感受是，“既有相同也有不同”。相同在于，两家互联网医院，都基于一家实体医院，并且都得到了当地政府的大力支持；不同的是，乌镇互联网医院挂靠的桐乡市第三人民医院是当地一家二级乙等医院，而这次挂靠的宁夏医科大学总医院则是宁夏规模最大的综合性三甲医院。依托于一家实体医院和一个有丰富经验的医疗团队，这是过去一年乌镇互联网医院小心翼翼探索得到的经验。用乌镇互联网医院院长张群华的话来说，“一家医院的门诊量几千几万人次，如果没有一家实体医院，根本无法处理可能遇到的医疗纠纷。”
除此之外，廖杰远认为互联网医院还必须要有一个强大的网络和一个体系，即“三个一”模式。一个网络可以将互联网医院和当地大大小小的医院联系起来，它们不是一个个的孤岛，而是铺开的一张网，通过患者的电子档案联系起来。一个体系即健康守门人的服务体系。过去的医疗服务都是被动医疗，没有互联网的情况下很难主动联系建立档案，也很难提高效率。“这种情况下的签约服务，永远只有签约，没有服务。”基于互联网，通过网络将医院和医院、医生和患者、医生和医生联系起来，再加上大数据分析，就能为患者提供健康守门人的服务。这里的关键是数据，没有数据就不可能建立这样全面的体系。但这时就会遇到一个问题，如何保证患者数据安全？为了保护患者数据安全，微医建立了一个强大的安全平台，成为除了支付宝之外，唯一一家由相关部门长期驻扎监督的数据平台，其安保等级达到了公安部的最高安保等级。张群华解释，这也是互联网医院的一个趋势，简化物理空间的床位要求，加强安保能力。
未来的医院都是互联网医院
除了宁夏互联网医院，在西部地区，微医还在甘肃建立了互联网医院。未来在全国建立32家互联网医院是微医的目标，廖杰远认为，互联网医院将会成为新常态，未来所有的医院都会是互联网医院。之所以这么说，是因为过去一年，互联网医院得到了患者、医生、政府、挂靠医院、基层医院的多重认可。
互联网医院的落地，首先做到了医患的匹配，它可以帮助患者找到合适的医生，并得到一种主动的、连续的服务。对于基层医生来说，他们得以在这个平台上和大型医院的医生进行交流学习，提升自己的能力。在银川市贺兰县卫生和人口计划生育局局长王生平看来，互联网医院的另一大作用就是为医生培养提供了另一个渠道，“以前，我们只能定期派几位医生到某个地方去学习，学习的人数和时间都有限制。有了这样的平台一个专家可以带动一个团队，医生在线上就可跟着专家学习，对于学科建设和技能提升都大有裨益。”这也是互联网医院受到基层医院欢迎的原因。
对于像宁夏医科大学总医院来说，作为当地最大的医院，每天自己的活都忙不过来，怎么还有时间进行网上问诊？实际上，互联网医院还真受到宁夏医科大学总医院这类大型医院的欢迎。其关键在于，它轻而易举地解决了分级诊疗的问题，不但不会增加医生们廉价的付出，还能通过给患者分流，为医生节省时间。
过去这一年，微医共建立了16家互联网医院，乌镇互联网医院每天的接诊量是3万人次，相当于北京协和医院的2倍；四川省还出台了互联网医院的相关医保政策，基于这些成就，廖杰远信心十足地说：“未来的医院，先先后后都会成为互联网医院。”
互联网医院也无法满足老百姓看病需求
虽然现在全国已经建立了30多家互联网医院，但宁夏医科大学总医院院长杨银学认为，即便如此也无法满足老百姓的看病需求。他列了一组数据：全国的心血管疾病患者将近3亿人，慢性呼吸道疾病超4000万人，中国有一半的人都是不健康的，另外还有3亿肥胖人群，他们是各类慢性疾病的潜在发病对象。“如此庞大的群体，即便是互联网医院，也无法满足他们的看病需求。”但互联网医院依然要做，“它的作用是更加科学地分配人力资源，对患者、医生都起到分流的作用，通过互联网让人民群众享受到最好最有的服务。”未来杨银学还将担任宁夏互联网医院的院长，对于互联网医院的作用，他这样分析：目前医疗行业有900多万医护人员，没有互联网他们只能照顾有限的患者，如果有了互联网，可能就能完成本来需要9000万人才能完成的任务。
未来之路仍有风雨
刚刚一岁的互联网医院显然还太年轻，未来的路还有很多问题等着它，例如，如何避免线上医师开处方时犯线下医生常犯的错，与药商串通乱开处方危害患者安全？
眼前，廖杰远还想做点新东西——用6到9个月的时间，给宁夏每一位老百姓发一个“居民健康卡”，里面涵盖了用户的电子病历等各类健康数据。随着全民医疗向着全民健康的观念转变，收集健康数据，跟踪健康状况，实现数据共享将是必然趋势。看似简单的一张卡片，要想达到每位老百姓人手一个，一个省大概需要几个亿的投入。“现在微医通过技术手段，可以打造这样的云卡，用户通过手机即可操作，不仅解除了存储空间的限制，还实现了和社保卡的兼容。”廖杰远介绍，为了保护患者信息，这样的云卡有特殊的加密体系，哪个医生可以看到哪些数据，系统都有设定。
医疗机构免增值税政策
（七）医疗机构提供的医疗服务。医疗机构，是指依据国务院《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）及卫生部《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构，以及军队、武警部队各级各类医疗机构。具体包括:各级各类医院、门诊部(所)、社区卫生服务中心(站)、急救中心(站)、城乡卫生院、护理院(所)、疗养院、临床检验中心，各级政府及有关部门举办的卫生防疫站(疾病控制中心)、各种专科疾病防治站(所)，各级政府举办的妇幼保健所(站)、母婴保健机构、儿童保健机构，各级政府举办的血站(血液中心)等医疗机构。
本项所称的医疗服务，是指医疗机构按照不高于地（市）级以上价格主管部门会同同级卫生主管部门及其他相关部门制定的医疗服务指导价格（包括政府指导价和按照规定由供需双方协商确定的价格等）为就医者提供《全国医疗服务价格项目规范》所列的各项服务，以及医疗机构向社会提供卫生防疫、卫生检疫的服务。
国家卫健委：必须有实体医疗机构依托！虚拟互联网医院不许办
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国家卫健委27日召开例行新闻发布会，对于互联网医疗如何保证医疗服务质量的问题，国家卫健委医政医管局局长焦雅辉介绍，互联网医疗是一把双刃剑，人民群众在享受到便利的同时也还是蕴藏着一些风险，一是资质，二是质量，资质加质量就等于安全。
三年来，我国共设置审批互联网医院1100余家，初步形成了线上线下一体化的医疗服务模式。
从目前的统计情况看，全国三级医院开展预约诊疗的比例超50%，7700多家二级以上的医院建立了预约诊疗制度，其中能做到分时段精准预约诊疗的超过80%。远程医疗已覆盖了全国近90%的县区，覆盖了全国100%的贫困县。极大缓解了医疗资源布局不均衡问题，进一步提高了医疗服务的可及性。
焦雅辉表示，在推行互联网医疗服务的同时，国家卫健委也关注到老年人数字鸿沟问题，要求保留部分传统方式，如预留部分现场挂号号源，增加医院的志愿服务、导医服务等，让老年患者享受到互联网医疗的便利。
焦雅辉介绍，从制度设计上来看，各地在审批互联网医院之前一定要先建立省一级的互联网医院医疗服务的监管平台，也就是说，如果没有建立起来监管平台是不允许审批互联网医院的。到现在为止，全国除了西藏和兵团之外，其它30个省市都已经建立起了互联网医疗监管平台。
国家卫健委已要求在互联网上提供服务的人员需要经过电子认证，整个医疗服务要进行全程留痕和可追溯，有条件的也要求提供人脸识别的服务进行相应的资质认证。同时推行医疗机构和医师、护士的电子证照，通过电子证照的建立使得互联网服务能够更加便捷地查询到机构和人员的资质。
国家卫健委已明确，不允许办虚拟的互联网医院，一定要以实体的医疗机构为依托，实现线上线下一体化的监管，把互联网医院的医疗服务行为纳入到国家质控体系当中。国家卫健委正研究出台关于互联网医疗服务的规范，在监管方面提出统一要求。
摘自：北京日报客户端、中国网
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