加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用实施意见政策解读
加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用实施意见政策解读
根据《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委 关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）精神,为切实加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻社会和个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，结合广西实际，财政厅会同人力资源社会保障厅、自治区卫生计生委、自治区医改办制定《关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用实施意见的通知》（以下简称“《意见》”），就加强基本医疗保险基金收支预算管理、预算执行、全面推进基本医疗保险支付方式改革、加强考核通报和组织实施等内容进行进一步明确，为规范我区基本医疗保险基金预算管理提供管理制度依据。为更好地贯彻实施《意见》，现就相关政策解读如下：
一、《意见》制定的背景
我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于加强基本医疗保险基金预算管理 发挥医疗保险基金控费作用的意见》（财社〔2016〕242号）有关规定，制定本《意见》。
二、《意见》的主要内容
《意见》共分为五部分。第一部分为加强基本医疗保险基金收支预算管理，主要内容包括规范编制收支预算、依法足额征收保费、规范个人账户支出、完善待遇支付政策、坚持基金精算平衡；第二部分为严格基本医疗保险基金预算执行，主要内容包括规范收支预算执行、实施全程实时监控、做好相关信息披露；第三部分为全面推进基本医疗保险支付方式改革，主要内容包括全面改革支付方式、建立质量考核评价机制、建立激励约束机制、建立谈判协商机制、同步推进相关配套改革；第四部分为加强考核通报和组织实施，主要内容包括建立对基本医疗保险经办机构的绩效考核机制、建立定期考核通报机制、切实抓好组织实施工作；第五部分为考核指标。
（一）明确了加强基本医疗保险基金收支预算管理的具体要求。
一是要规范编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。在编制收入预算时，要综合考虑缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。在编制支出预算时，要综合考虑本统筹地区以前年度支出规模、医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素，编实年度支出预算。
二是要依法足额征收保费。各统筹地区人力资源社会保障部门及其经办机构要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。
三是要规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。
四是要完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。
五是要坚持基金精算平衡。各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算工作，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡，防控基金支付风险。
（二）明确了严格基本医疗保险基金预算执行的具体要求。
一是要规范收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。各统筹地区基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。
二是要实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家和自治区统一规划和部署，完善基本医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。
三是要做好相关信息披露。各统筹地区应按照自治区有关政务公开的统一部署和要求，积极推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。
（三）明确全面推进基本医疗保险支付方式改革的具体要求。
一是要全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务，充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用。
二是要建立质量考核评价机制。各统筹地区人力资源社会保障、卫生计生部门要不断完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制和退出机制。
三是要建立激励约束机制。各统筹地区要建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励定点医疗机构提高服务效率和质量。
四是要建立谈判协商机制。各统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。
五是要同步推进相关配套改革。各统筹地区要按照中央和自治区的统一部署，稳步实施医保、医疗、医药“三医”联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。
（四）明确加强考核通报工作的具体要求。
一是要建立对基本医疗保险经办机构的绩效考核机制。各统筹地区财政部门要会同人力资源社会保障部门加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，要将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。实行绩效考核结果与基本医疗保险经办机构部门预算经费挂钩，鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。
二是要建立定期考核通报机制。“十三五”期间，财政厅、人力资源社会保障厅、自治区卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标见附件）。每年4月底前，各统筹地区（含自治区本级）应完成对上一年度情况的自评，并将评估结果及评分依据报财政厅、人力资源社会保障厅、自治区卫生计生委（一式三份）。5月底前，自治区组织对各统筹地区自评情况进行考核，并形成全区评估报告，按要求报送财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委，同时报送财政部驻广西财政监察专员办事处审核。每年自治区根据国家考核结果，对工作推进快、成效好的统筹地区予以通报表扬，对工作进度滞后的地区予以通报批评。
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