北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
浙江人社局浙江省劳动和社会保障厅 浙江省财政厅 浙江省卫生厅 浙江省药品监督管理局关于印发《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算暂行办法》的通知
浙江省劳动和社会保障厅、浙江省财政厅、浙江省卫生厅、浙江省药品监督管理局 文件
浙劳社区98号
省级各有关单位：
根据《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定》（浙政发23号）和《关于加强城镇职工医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发23号），我们制定了《浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。执行中遇有问题，请及时与省劳动和社会保障厅联系。
浙江省省级单位职工基本医疗保险费用结算暂行办法
第一章总则
第一条为加强基本医疗保险基金支出的管理，根据《浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定》（浙政发23号）和《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发23号），制定本办法。
第二条本办法适用于省级医疗保险服务中心与参加省级单位职工基本医疗保险的职工和退休退职人员（以下简称参保人员）之间、参保人员与定点医疗机构和定点零售药店之间、参保人员与定点医疗机构和定点零售药店之间的基本医疗保险费用结算。
第三条基本医疗保险费用采取服务项目结算方式，根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险服务管理的有关规定以及服务数量等进行结算。
第四条省劳动保障行政部门主管省级单位职工基本医疗保险费用结算工作，省级医疗保险服务中心负责省级单位职工基本医疗保险费用结算工作。
第二章结算范围和程序
第五条基本医疗保险费用结算包括以下范围：
（一）由基本医疗保险个人帐户支付的医疗费用；
（二）由基本医疗保险统筹基金支付的住院及规定病种的门诊医疗费用；
（三）因公出差、准假外出、驻外地学习、异地安置和经省级医疗保险服务中心批准转外地就医发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第六条住院费用结算
（一）参保人员住院时间不超过一个结算年度的，其住院医疗费用结算采用出院结帐的办法结算；参保人员连续住院时间超过一年的，每满一个结算年度结算一次住院医疗费用；参保人员连续住院时间不满一年，但住院时间跨结算年度的，以出院日期为准结算住院医疗费用。
（二）参保人员在定点医疗机构住院发生的，应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构汇总，填写《浙江省省级单位职工医疗保险住院医疗费用申请核拨表》（附件一），同时报盘，于每月10日前向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。
（三）参保人员在定点医疗机构住院发生的，应由个人支付的医疗费用，由定点医疗机构直接向参保人员收取。
（四）参保人员因急诊抢救在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的医疗费用，先由个人或用人单位垫付，必须在出院或办理转院手续之日起的5个工作日内，由用人单位填写《浙江省省级单位职工外诊、急诊医疗费用申请核拨表》，并持住院费用清单、医疗费收据等，向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。
参保人员在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构急诊抢救住院的，其统筹基金起付标准按该医疗机构等级确定。
（五）参保人员住院期间转院治疗的，其统筹基金起付标准分别按转出和转入医疗保险等级的统筹基金起付标准的50%确定。
第七条规定病种门诊医疗费用结算
（一）参保人员在选定的规定病种特约医疗机构发生的规定病种门诊医疗费用，按结算年度累计作一次住院医疗费用处理，其统筹基金起付标准按高等级医疗机构起付标准确定。
（二）属于省级医疗保险服务中心核准的规定病种治疗建议书范围内的医疗费用，应当由统筹基金支付，于每月10日前由特约医疗机构向省级医疗保险服务中心申请核拨，填写《浙江省省级单位职工医疗保险规定病种门诊医疗费用申请核拨表》（附件二），同时报盘。规定病种治疗建议书范围内的应当由个人自付的医疗费用，由特约医疗机构直接向参保人员收取。
（三）不属于规定病种治疗建议书范围的门诊医疗费用，按普通门诊医疗费用处理。
第八条个人帐户医疗费用结算
（一）参保人员到定点医疗机构门诊或到定点零售药店购药，属于基本医疗保险个人帐户支付范围的医疗费用，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员个人帐户划扣。
（二）个人帐户支付的医疗费用，于每月10日前，由定点医疗机构或定点零售药店向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。定点医疗机构填写《浙江省省级单位职工医疗保险定点医疗机构门诊医疗费用申请核拨表》（附件三），同时报盘；定点零售药店填写《浙江省省级单位职工医疗保险定点零售药店药品费用申请核拨表》（附件四），同时报盘。
（三）不属于基本医疗保险个人帐户支付范围以及个人帐户资金不足支付的医疗费用，由定点医疗机构或定点零售药店直接向参保人员收取。
第九条外地就医医疗费用结算
（一）参保人员在外地就医发生的医疗费用，先由个人或用人单位垫付，属于基本医疗保险个人帐户和统筹基金支付范围的医疗费用，由用人单位汇总，并填写《浙江省省级单位职工医疗保险外诊、急诊医疗费用申请核拨表》（附件五），于每月10日前向省级医疗保险服务中心申请审核、结算。
1．异地安置的退休（退职）人员、驻外地三个月以上的职工应当提供当地特约医疗机构的病历、医疗费收据、医疗费用明细清单等有关资料。
2．参保人员因工出差或准假外出期间在市外医疗机构发生的急诊或急诊住院的医疗费用，应当提供病历、医疗费用收据、医疗费用明细清单等有关资料。
3．参保人员经省级医疗保险服务中心批准转外地就医的，就当提供《浙江省省级单位职工基本医疗保险转外就医审批表》、病历、医疗费收据、医疗费用明细清单等有关资料。
（二）一个结算年度内发生的医疗费用，应在结算年度内申请核销。结算年度的最末一个月发生的医疗费用可顺延一个月，逾期不予核销。
第三章结算管理
第十条省级医疗保险服务中心应当在收到定点医疗机构、定点零售药店医疗费用结算申请及有关材料之日起的15个工作日内完成审核。
对符合基本医疗保险规定的医疗费用，在审核完毕后的5个工作日内按规定予以拨付；对不符合基本医疗保险规定的医疗费用，不予拨付。需复审的医疗费用，暂缓拨付，定点医疗机构、定点零售药店应及时提供有关资料。省级医疗保险服务中心在收到定点医疗机构、定点零售药店提供的有关资料之日起20个工作日内用出准予拨付或不予拨付的决定。
对不予拨付的医疗费用，省级医疗保险服务中心应当书面通知有关定点医疗机构、定点零售药店。
第十一条省级医疗保险服务中心收到用人单位结算申请及有关材料后，医疗费用数额较小的，原则上当天予以核销；医疗费用数额较大的，在收到用人单位结算申请之日起的5个工作日内核销。
需复审的医疗费用，暂缓拨付，用人单位应及时提供有关资料。省级医疗保险服务中心在收到用人单位提供的有关资料之日起15个工作日内作出准予拨付或不予拨付的决定。对不予拨付的医疗费用，省级医疗保险服务中心应当书通知用人单位。
第十二条对在审核中有异议的大额医疗费用，可报请省劳动保障行政部门复议。
第十三条省级医疗保险服务中心应加强对定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等的审核和管理。
第四章附则
第十四条属于重大疾病医疗补助、公务员医疗补助支付范围的医疗费用，参照本办法进行结算。
第十五条本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。
第十六条本办法自二○○一年四月一日起执行。
发布日期:20010418
执行日期:20010418
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