北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
上海人社局关于单位内部医疗机构纳入医保结算范围的试点意见
沪医保（2001）29号
各有关单位：
为了积极稳妥地推进本市职工基本医疗保险制度改革，用比较低廉的费用为职工提供比较优质的服务，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，现就单位内部医疗机构纳入医保结算范围的试点工作提出以下意见：
一、试点方式
部分企业单位内部医疗机构的门诊部与卫生所进行医疗保险费用现金结算试点；部分机关、事业单位内部的医院、门诊部与卫生所进行医疗保险费用联网结算试点；部分单位保健站进行调研试点。
二、试点条件
纳入医保结算范围的试点单位内部医疗机构，必须符合以下基本条件：
㈠持有本市卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。
㈡符合区域医疗卫生设置规划要求。
㈢管理基础较好，认真执行本市卫生行政部门各项医疗规范和管理制度。
㈣必须遵守医疗保险的有关规定。
㈤医保联网结算的试点单位还应当具备适应医保费用结算审核的计算机管理系统。
三、结算对象
单位内部医疗机构的医保结算对象原则上限于本单位在职职工。冠名为医院的内部医疗机构，医保结算对象可包括本单位的退休人员。
对于少数情况特殊部门的单位门诊部（地处城市边缘、退休人员居住较为集中而附近没有医疗机构），由主管委办提出申请，经市卫生局、市医疗保险局、市政府体改办同意后，可适时将本单位退休人员列为医保结算对象。
四、结算范围
单位内部医疗机构中的医院、门诊部，医保结算范围限于职工个人医疗帐户段和个人自负段。
单位内部医疗机构中的卫生所，医保结算范围限于职工个人医疗帐户段。
五、结算项目
单位内部医疗机构纳入医保结算的项目应限于：
㈠现已开展的、列入医保支付范围的常规化验检查和治疗项目；
㈡现有的、符合上海基本医疗范围内的常用药品。
㈢单位内部医疗机构不设诊疗费项目。
六、结算标准
单位内部医疗机构的医疗服务项目和药品费用应按本单位现有的实际情况，并低于一级医疗机构的收费标准进行结算。
七、医保管理
㈠单位内部医疗机构应当成立医疗保险管理小组，并配备专（兼）职人员负责医疗保险的相关事务工作。
㈡单位内部医疗机构要实行医疗费用总量控制，医疗费用总量原则上不得超过医保改革前的费用水平，并做到因病施治，合理用药，合理检查，合理收费。
㈢现金结算试点的单位内部医疗机构对参保职工的医疗费用要单独建帐，并要求能准确、及时地提供参保职工医疗费用的发生情况等有关信息。
㈣单位内部医疗机构应当根据市卫生局、市医疗保险局的有关规定，妥善保管与医保结算有关的记录、处方等资料。
㈤市医疗保险局和区县医疗保险办公室将定期或不定期对单位内部医疗机构进行监督管理，发现有违反规定的，按照《上海市城镇职工基本医疗保险办法》第三十六条规定，责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并处以警告或罚款，情节严重的可以中止基本医疗保险的结算关系。
八、组织工作
为了确保试点工作的顺利进行，由市政府体改办、市卫生局、市医保局会同有关委办组成的试点工作组。试点工作由市政府体改办牵头协调，市医疗保险局负责具体业务工作。
九、试点时间
试点工作从二○○一年三月一日开始。
上海市医疗保险局
上海市人民政府经济体制改革办公室
上海市卫生局
二○○一年二月二十八日
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