北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
上海人社局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
沪医保〔2003〕118号
各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:
为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月１日起实施。现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：
一、费用结算的相关名称及口径
(一) 分类自负
基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括４个部分的费用：
1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；
2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；
3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；
4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负
医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
此外，限于使用个人医疗帐户资金的定点零售药店、部分内设医疗机构等，因一次性医药费用大于个人医疗帐户余额，由参保人员个人现金自付的部分，亦计入“自负”费用，但不计入门诊个人自负段累计的做法不变。
(三) 自费
非基本医疗保险的报销范围，由参保人员本人发生并由个人现金自付的医疗费用，统称为“自费”费用。
此外，下列医疗费用亦计入“自费”费用：
1. 根据《关于重申公费医疗、劳保医疗规定的通知》（沪医保〔1996〕第11号）的规定，安装和使用进口心脏起搏器，实行按国产同类产品最高限价的，由参保人员个人自付的限价以上的费用；
2. 《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》中，由医疗机构自主定价的A等病房、产科病房的母婴同室产妇住院床位收费与医保分类标准的差额部分的费用。
二、医疗保险分类给付项目的费用统计
2003年9月1日至2003年12月31日，各定点医疗机构在申报原结算表时，应当同时填报《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表》（以下简称统计表）；各区县医保办（医保事务中心）在进行定点医疗机构申报费用的初审时，应当填报《上海市医疗保险分类给付项目费用区县统计汇总表》（以下简称统计汇总表）。
统计表和统计汇总表的样式及填报要求，见附件1、附件2。
三、医疗保险分类给付项目的申报结算
自2004年1月1日起，统一使用新的结算报表和区县汇总表。结算报表由纳入医保结算范围的相关机构（包括定点医疗机构、定点零售药店、内部医疗机构、民政养老机构）按有关规定填报；区县汇总表由区县医保办（医保事务中心）填报。上述统计表及统计汇总表同时废止。
结算报表和区县汇总表的样式及填报要求，见附件1、附件3、附件4。
四、其他
1.纳入医保结算范围的各相关机构，所出具的医药费专用收据（发票）栏“现金支付中〔空格〕不属于医保报销范围”中的空格，应打印自费费用金额。
2. 定点医疗机构的分类自负费用，纳入医保总额预算中医疗总费用和次均费用的统计范围。
附件:
1.上海市医疗保险分类给付项目费用统计表和统计汇总表、结算表和区县汇总表填报说明
2.《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表》、《上海市医疗保险分类给付项目费用区县统计汇总表》
3.各类结算项目结算表(A)
4.各类结算项目区县汇总表(A)
上海市医疗保险局
二○○三年八月七日
附件1
上海市医疗保险分类给付项目费用统计表和
统计汇总表、结算报表和区县汇总表填报说明
一、费用结算的规范名称和口径的补充说明
（一）分类自负
原不要求填报，现要求与“自费”费用区分后填报，是本次新增设的填报项目。“分类自负”费用填报分为两个阶段：
① 2003年9月1日至2003年12月31日，采用统计表形式填报；
② 2004年1月1日起，正式纳入结算报表进行填报。
（二）自负
“自负”等同于原样式结算报表中的“个人现金支付”。
（三）医保基金支付
“医保基金支付”（含帐户当年资金支付、帐户历年资金支付、统筹基金支付、附加基金支付）口径与原样式结算报表相同。
（四）自费
原不要求填报，现要求与“分类自负”费用区分后填报，是本次新增设的填报项目。
非基本医疗保险的报销范围，由参保人员本人发生并由个人现金自付的医疗费用，统称为“自费”费用。“参保人员本人发生”，即不包括如住院生产发生的相关婴儿费用；所谓“医疗费用”，即不包括如美容、整形、健康体检、预防保健、医疗鉴定等非疾病治疗性的费用。
“自费”费用在2003年9月1日至2003年12月31日，采用统计表期间不填报、不反映；2004年1月1日起，正式执行新的结算报表后，作为结算报表补充资料进行反映。
二、分类给付统计表和统计汇总表填报要求
（一）填报对象
上海市医疗保险分类给付统计表由本市各定点医疗机构填报，其他机构（如定点药店、内部医疗机构等）不填报。
（二）填报内容
① 医院按参保职工是否发生了“分类自负”费用进行筛选，分类给付统计表只填报发生“分类自负”费用职工的医疗费用及其分类信息，不包括未发生“分类自负”费用的职工的医疗费用信息；② 统计表“费用总计”栏（第6列），包括“分类自负”、“自负”和“医保基金支付”在内的全口径医疗费用，并非只填报“分类自负”费用。
【举例说明】
职工
实际费用构成
费用拆分核算
结算报表填报
（原结算表）
统计表填报
A
门诊挂号费:1.5
自费
1.5+30=31.5
不计入结算报表
不填报
门诊诊疗费:7
分类自负
60*30%+40*10%=22
22
药费:141.5
1.分类给付药60元，分类自负比例30%
2.自费药30元
自负
(200-31.5-22)=146.5上网结算
20.5
个人现金支付:20.5
20.5
检查费:50
分类给付项目40元，分类自负比例10%
医保基金支付
(200-31.5-22)=146.5上网结算
126
医保基金支付:126
126
费用合计
200
146.5
168.5
B
门诊挂号费:1.5
自费
1.5
不计入结算报表
因未发生分类给付项目，该职工费用全部不填报
门诊诊疗费:7
分类自负
0
药费:91.5
无分类给付
药品和自费药
自负
(130-1.5)=128.5
上网结算
18.5
个人现金
支付:18.5
检查费:30
医保基金支付
（130-1.5)=128.5
上网结算
110
医保基金
支付:110
费用合计
130
128.5
C
住院床位费(二级B等)：34*10=340
自费
250
不计入结算报表
不填报
药费:2000
1.分类给付药500元，分类自负比例30%
2.自费药250元
分类自负
(34-29)*10+500*30%+300*10%=230
230
检查费：1000
分类给付项目300元，分类自负比例10%
自负
(6000-250-230)=5520上网结算
820
个人现金
支付:820
820
其他费用：1610
医保基金支付
(6000-250-200)=5520上网结算
4700
医保基金
支付:4700
4700
费用合计
6000
5520
5750
D
住院床位费(三级A等)：200*10=2000
自费
(200-36)*10+150=1790
不计入结算报表
不填报
药费:3000
1.分类给付药800元，分类自负比例30%
2.自费药150元
分类自负
800*30%+500*10%=290
290
检查费：1500
分类给付项目500元，分类自负比例10%
自负
(9000-1790-290)=6920上网结算
1020
个人现金
支付:1020
1020
其他费用：2500
医保基金支付
(6000-250-200)=5550上网结算
5900
医保基金
支付:5900
5900
费用合计
9000
6920
7210
E
住院床位费
(一级C等)：20*30=600
自费
0
不计入结算报表
因未发生分类给付项目，该职工费用全部不填报
药费:2000
分类自负
0
检查费：300
自负
4000上网结算
500
个人现金支付:500
其他费用：1100
医保基金支付
4000上网结算
3500
医保基金
支付:3500
费用合计
4000
4000
（三）分类给付统计表中不同结算项目的区分
所有结算项目发生的分类给付项目费用填入同一张分类给付统计表，不再区分不同结算项目（如门急诊、住院、门诊大病等）填报不同项目的分类给付统计表。不同结算项目采用在医疗保险分类给付统计表“结算报表”栏（第5列）中填报市医保局同一编码的代码进行区分。
“结算报表”栏填报代码与对应结算项目的关系如下：
结 算 项 目
统计表“结算
报表”栏代码
上海市城镇职工门急诊费用医疗机构结算表
沪医保1－1号甲表
11
上海市城镇职工门诊大病费用医疗机构结算表
沪医保1－2号
12
上海市新疆回沪人员医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表
41
上海市城镇职工住院费用医疗机构结算表
沪医保1－3号
13
上海市新疆回沪人员医疗保险住院费用医疗机构结算表
42
上海市特殊人员门诊急诊费用医疗机构结算表
沪医保1－4号
14
上海市特殊人员住院费用医疗机构结算表
沪医保1－5号
15
上海市城镇企业职工（失业丧劳特困人员）门诊大病医疗保险医院结算表
沪医保7号
31
上海市城镇企业职工（失业丧劳特困人员）住院医疗保险医院结算表
沪医保5号
32
上海市城镇从事自由职业和个体经济组织及从业人员医疗保险门诊急诊费用医疗机构结算表
沪医保1－6号甲表
21
上海市城镇从事自由职业和个体经济组织及从业人员医疗保险门诊大病费用医疗机构结算表
沪医保1－7号
22
上海市城镇从事自由职业和个体经济组织及从业人员医疗保险住院费用医疗机构结算表
沪医保1－8号
23
上海市城镇从事自由职业和个体经济组织及从业人员医疗保险特殊门诊急诊费用医疗机构结算表
沪医保1－9号
24
上海市城镇从事自由职业和个体经济组织及从业人员医疗保险特殊住院费用医疗机构结算表
沪医保1－10号
25
（四）统计表上报要求
① 统计表和医院结算表数据同步上传、书面报表同步报送；② 为区分漏报和未发生分类给付费用的情况，当月未发生分类给付费用的医院，仍应报送书面统计表，进行零申报。③ 3期、4期接口标准并存阶段，已采用4期接口标准的医院仍需报送统计表，2004年1月起统一取消统计表报送。
（五）统计表部分栏目口径说明
1．“药费”栏（第8列）含西药费、中成药费、中草药费；
2．“检查费”（第9列）、“治疗费”（第10列）、“手术材料费”（第11列）、“住院费”（第12列）栏，分类口径与结算报表B表费用分类口径一致；
3．“其他”（第13列）栏为费用分类无法归入前5种大类的其他费用。
（六）实施时间
《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表和统计汇总表、结算报表和区县汇总表填报说明》实施时间为2003年9月1日至2003年12月31日，即2003年10月初医院申报9月份费用时，开始同时报送分类给付统计表，至2004年2月初医院申报1月份费用时，正式取消分类给付统计表报送。
三、结算报表和区县汇总表填报要求
（一）医院结算表和区县汇总表A表按本通知公布的样式执行，医院结算表和区县汇总表B表仍按原样式执行。零星报销结算表和汇总表样式及填报要求另行规定。
（二）结算报表A表中“费用总计”是“分类自负”、“自负”和“医保基金支付”（含帐户当年资金支付、帐户历年资金支付、统筹基金支付、附加基金支付）的合计。结算报表B表中“费用总计”及分类费用合计应与A表“费用总计”相匹配。
（三）“自费”不纳入“费用总计”范围，单列作为结算报表补充资料。
（四） 新的结算报表自2004年1月1日起正式执行，即2004年2月初申报1月份费用时，必须全部使用新样式的结算报表。
【举例说明】
职工
实际费用构成
费用拆分核算
原结算表
新结算表
A
门诊挂号费:1.5
自费
1.5+30=31.5
不计入结算报表
31.5
（补充资料，不计入费用总计）
门诊诊疗费:7
分类自负
60*30%+40*10%=22
22
药费:141.5
1.分类给付药60元，分类自负比例30%
2.自费药30元
自负
(200-31.5-22)=146.5
上网结算
20.5
个人现金
支付:20.5
20.5
检查费:50
分类给付项目40元，分类自负比例10%
医保基金支付
(200-31.5-22)=146.5
上网结算
126
医保基金
支付:126
126
费用合计
200
146.5
168.5
B
门诊挂号费:1.5
自费
1.5
不计入结算报表
1.5
（补充资料，不计入费用总计）
门诊诊疗费:7
分类自负
0
0
药费:91.5
无分类给付
药品和自费药
自负
(130-1.5)=128.5
上网结算
18.5
个人现金
支付:18.5
18.5
检查费:30
医保基金支付
(130-1.5)=128.5上网结算
110
医保基金
支付:110
110
费用合计
130
128.5
128.5
C
住院床位费
(二级B等)：34*10=340
自费
250
不计入结算报表
250
（补充资料，不计入费用总计）
药费:2000
1.分类给付药500元，分类自负比例30%
2.自费药250元
分类自负
(34-29)*10+500*30%+300*10%=230
230
检查费：1000
分类给付项目300元，分类自负比例10%
自负
(6000-250-230)=5520
上网结算
820
个人现金支付:820
820
其他费用：1610
医保基金支付
(6000-250-200)=5520
上网结算
4700
医保基金支付:4700
4700
费用合计
6000
5520
5750
D
住院床位费
(三级A等)：200*10=2000
自费
(200-36)*10+150=1790
不计入结算报表
1790
（补充资料，不计入费用总计）
药费:3000
1.分类给付药800元，分类自负比例30%
2.自费药150元
分类自负
800*30%+500*10%=290
290
检查费：1500
分类给付项目500元，分类自负比例10%
自负
(9000-1790-290)=6920
上网结算
1020
个人现金
支付:1020
1020
其他费用：2500
医保基金支付
(6000-250-200)=5550
上网结算
5900
医保基金
支付:5900
5900
费用合计
9000
6920
7210
E
住院床位费
(一级C等)：20*30=600
自费
0
不计入结算报表
0
（补充资料，不计入费用总计）
药费:2000
分类自负
0
0
检查费：300
自负
4000上网结算
500
个人现金
支付:500
500
其他费用：1100
医保基金支付
4000上网结算
3500
医保基金
支付:3500
3500
费用合计
4000
4000
4000
四、各表勾稽关系
（一）《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表》和《上海市医疗保险分类给付项目费用区县统计汇总表》
1．《上海市医疗保险分类给付项目费用统计表》（附件2_1）
① (6)=(7)+(14)+(15)
② (7)=(8)+…+(13)
2．《上海市医疗保险分类给付项目费用区县统计汇总表》（附件2_2）
① (4)=(5)+(12)+(13)
② (5)=(6)+…+(11)
（二）各结算项目结算表（A）
1．沪医保1－1号甲表（适用于定点医疗机构、内部医疗机构。附件3_1、附件3_2）
(19)=(20)+…+(29)
2．沪医保1－1号乙表（适用于定点零售药店。附件3_3）
(8)=(9)+…+(16)
3．沪医保1－2号表（适用于门诊大病、门诊大病大病减负。附件3_4、附件3_5）
(20)=(21)+…+(30)
4．沪医保1－2号表（适用于新疆回沪人员门诊大病。附件3_6）
(20)=(21)+…+(23)
5．沪医保1－3号表（适用于住院、尿毒症住院减负、精神病住院减负、新疆回沪人员住院。附件3_7至附件3_10）
① (24)=(25)+…+(36)
② 新疆回沪人员住院（附件3_10）：(24)=(25)+(26)+(29)
(26)=(27)+(28)
6．沪医保1－4号表（适用于定点医疗机构、内部医疗机构。附件3_11、附件3_12）
① (19)=(20)+(24)
② (20)=(21)+(22)+(23)
③ (24)=(25)+(26)+(27)
7．沪医保1－5号表（附件3_13）
① (23)=(24)+(28)
② (24)=(25)+(26)+(27)
③ (28)=(29)+(30)+(31)
8．沪医保7号表（附件3_14）
(20)=(21)+…+(26)
9．沪医保5号表（附件3_15）
(25)=(26)+…+(33)
10．沪医保23号表（附件3_16）
(19)=(20)+…+(22)
11．沪医保27号表（附件3_17）
(24)=(25)+…+(27)
12．沪医保1－6号甲表（附件3_18）
(19)=(20)+…+(24)
13．沪医保1－6号乙表（附件3_19）
(8)=(9)+…+(12)
14．沪医保1－7号表（附件3_20）
(20)=(21)+…+(27)
15．沪医保1－8号表（附件3_21）
(24)=(25)+…+(32)
16．沪医保1－9号表（附件3_22）
(19)=(20)+(21)
17．沪医保1－10号表（附件3_23）
① (23)=(24)+(27)
② (24)=(25)+(26)
③ (27)=(28)+(29)
（三）各结算项目区县汇总表(A)
1．沪医保2－1号甲表（适用于定点医疗机构、内部医疗机构。附件4_1、附件4_2）
(18)=(19)+…+(28)
2．沪医保2－1号乙表（适用于定点零售药店。附件4_3）
(7)=(8)+…+(15)
3．沪医保2－2号表（适用于门诊大病、门诊大病减负。附件4_4、附件4_5）
(18)=(19)+…+(28)
4．沪医保2－2号表（适用于新疆回沪人员门诊大病。附件4_6）
(18)=(19)+…+(21)
5．沪医保2－3号表（适用于住院、尿毒症住院减负、精神病住院减负、新疆回沪人员住院。附件4_7至附件4_10）
① (23)=(24)+…+(35)
② 新疆回沪人员住院（附件4_10）：(21)=(22)+(23)+(26)
(23)=(24)+(25)
6．沪医保2－4号表（适用于定点医疗机构、内部医疗机构。附件4_11、附件4_12）
① (20)=(21)+(25)
② (21)=(22)+(23)+(24)
③ (25)=(26)+(27)+(28)
7．沪医保2－5号表（附件4_13）
① (24)=(25)+(29)
② (25)=(26)+(27)+(28)
③ (29)=(30)+(31)+(32)
8．沪医保8号表（附件4_14）
① (19)=(20)+(23)+(26)
② (20)=(21)+(22)
③ (23)=(24)+(25)
④ (26)=(27)+(28)
9．沪医保6号表（附件4_15）
① (24)=(25)+(28)+(33)
② (25)=(26)+(27)
③ (28)=(29)+…+(32)
④ (33)=(34)+(35)
10．沪医保24号表（附件4_16）
(16)=(17)+(18)+(19)
11．沪医保28号表（附件4_17）
(20)=(21)+(22)+(23)
12．沪医保2－6号甲表（附件4_18）
(19)=(20)+…+(23)
13．沪医保2－6号乙表（附件4_19）
(5)=(6)+…+(9)
14．沪医保2－7号表（附件4_20）
① (18)=(19)+(22)+(25)+(28)
② (19)=(20)+(21)
③ (22)=(23)+(24)
④ (25)=(26)+(27)
⑤ (28)=(29)+(30)
15．沪医保2－8号表（附件4_21）
① (23)=(24)+(27)+(30)+(33)
② (24)=(25)+(26)
③ (27)=(28)+(29)
④ (30)=(31)+(32)
⑤ (33)=(34)+(35)
16．沪医保2-9号表（附件4_22）
(18)=(19)+(20)
17．沪医保2－10号表（附件4_23）
① (23)=(24)+(27)
② (24)=(25)+(26)
③ (27)=(28)+(29)
五、其他
本通知未作说明的，仍按原结算报表填写要求执行。
（结算表略）
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