北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
上海人社局关于印发《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》的通知
沪医保〔2005〕91号
各有关单位：
为加强医保基金管理，我局制定了《上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见》，自印发之日起实施。
附件：上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见
上海市医疗保险局
二○○五年六月十五日
附件
上海市基本医疗保险违规行为举报奖励试行意见
第一条 为进一步加强对本市基本医疗保险基金的管理，维护参保职工的合法权益，保证医疗保险基金的合理使用，鼓励公民、法人和其它组织积极对医保违规行为进行举报，并对举报有功人员进行奖励，特制定本办法。
第二条 上海市医疗保险局（以下简称“市医保局”）负责管理本市基本医疗保险违规行为举报奖励工作。上海市医疗保险监督检查所具体承办全市范围内违规行为举报受理、调查工作。各区县医疗保险办公室承办辖区内违规行为举报受理、调查工作。
第三条 本办法适用于单位或者个人，对违反基本医疗保险规定、侵害参保人员利益以及侵占医保基金的下列违规行为向医疗保险举报受理部门所作的反映、检举和揭发：
㈠ 个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。
㈡ 定点医疗机构、定点零售药店对超出基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的医疗费用进行医保结算的行为。
㈢ 定点医疗机构、定点零售药店私自联网结算或将非定点医药机构发生的费用纳入医保结算的行为。
㈣ 定点零售药店将滋补品、保健品或以其他物品代替药品进行医保结算的行为。
㈤ 定点医疗机构对医疗事故、交通事故等医保不予支付的费用进行医保结算的行为。
㈥ 定点医疗机构、定点零售药店或者个人，以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段结算医疗费用的行为。
㈦ 其他违反基本医疗保险规定、侵害参保人员合法权益、侵占医保基金的行为。
医保管理部门工作人员的举报以及参保人员的投诉、申诉案件不适用本办法。
第四条 举报人可采用书信、电子邮件、传真、电话、走访等形式进行举报，举报事实应当清楚，并提倡实名举报。
第五条 市医保局根据举报证据的确凿程度、线索的价值和举报人的配合情况，将举报分为以下3个有功等级：
㈠ 认定违法事实完全清楚，掌握现场物证、书证，并协助现场查办活动，举报情报与查办事实基本相符的。
㈡ 尚未对违法事实进行直接核实，但已取得部分重要证据，仅提供查办线索，不直接协助查办活动，举报情报与查办事实大致相符的。
㈢ 有部分物证，但未经过核实，仅为怀疑、推测性举报，经查证举报情报与查办事实大致相符的。
第六条 市医保局确定举报有功等级，并在按程序确认举报人身份后，分别按查实违规费用的以下比例给予举报有功人员奖励，最高不超过10000元，最低为100元：
㈠ 对于违规费用在15万元以下的案件，按照举报有功等级分别按5－6％，3－4％，1－3％给予奖励。
㈡ 对于违规费用超过15万元的案件，按照举报有功等级分别按4－5％，2－3％，1－2％给予奖励。
第七条 同一违规行为被多个举报人分别举报的，主要奖励登记在先的举报人。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可以酌情给予奖励。
对两个或两个以上举报人联名举报同一违规行为的，按一案进行奖励，奖金由举报第一署名者或者其委托的其他署名者领取。
第八条 奖励对象原则上限于实名举报，对匿名举报的案件，在结案后能够确定举报人真实身份的，也应给予奖励。
第九条 奖励对象应当自接到通知之日起30日内到指定地点领取奖金，逾期未领者，视为自动放弃。
第十条 举报人领取奖励金时，应签署本人真实姓名和填写身份证号码，市监督检查所负责查验核实，并为举报人保密。
第十一条 定点医疗机构、定点零售药店工作人员扣缴冒用、伪造、变造、出借的医疗保险凭证和无效的就医记录册的，比照上述办法进行奖励。
第十二条 本办法所称的医疗保险凭证，包括社会保障卡、就医记录册、门诊大病登记单和离休干部就医凭证等凭证。
第十三条 根据本办法规定所发生的奖励费用，由市医保局在举报追回的医保资金中列支，专款专用，并接受财政、审计等部门的监督检查。
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