北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
上海人社局关于本市基本医疗保险第二批试行诊疗项目约定服务有关问题的通知
沪医保〔2005)135号
各有关医疗机构：
为规范基本医疗保险诊疗项目服务管理，保障参保人员的基本医疗，根据市政府“三医联动”改革的要求，我局在听取专家意见基础上，根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保〔2004〕128号）有关规定，现就第二批试行医保诊疗项目约定服务的有关事项通知如下：
一、项目范围
㈠ 人工心脏起搏器植入治疗；
㈡ 人工关节置换治疗（包括全髋关节、股骨头、膝关节置换治疗）。
二、基本条件
㈠ 申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应为与市医保局建立医保费用结算关系的医疗机构；
㈡ 符合本市区域卫生规划、医疗机构功能定位、医疗质量控制等管理要求，依靠本单位的技术力量和相应诊疗设施独立开展工作，且取得一定诊疗效果；
㈢ 遵守国家和本市有关法律法规和规定，建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度，能够满足参保人员医疗需求；
㈣ 严格执行市物价管理部门核准的收费标准和相关价格政策，服务项目费用合理。
三、材料提供
申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应当提交下列材料：
㈠ 《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》（见附件1、2）；
㈡ 纳入本市临床执业科目或医疗技术准入管理的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件；
㈢ 开展属于使用植入型医疗器械的诊疗项目，应提供国家或本市食品和药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等复印件。
四、申报方式
各有关医疗机构可以根据本单位实际情况，登录上海医保网站（www.shyb.gov.cn）下载相应诊疗项目约定服务的申报表格，按照要求逐项如实填写，医疗机构同时申报数项医保诊疗项目约定服务的，应分别填报相应申报表格，并于2005年10月25日前向市医保事务管理中心提交申报材料（地址：康定路805号；邮政编码：200040；联系电话：62565055，62558001转286分机）
五、评议和公布
市医保局在收到医疗机构申报材料后，按照医保诊疗项目约定服务的评议工作程序，组织专家进行评议，并适时公布医保部分诊疗项目约定服务的医疗机构名单。
特此通知
附件：⒈ 上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（人工心脏起搏器植入治疗）
⒉ 上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表（人工关节置换治疗）
二○○五年十月九日
附件
上 海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表
（人工心脏起搏器植入术）
医疗机构 __________________________
单位地址 __________________________
邮政编码 __________________________
填写日期 ____________年 ____月 ____日
上海市医疗保险局监制
填 写 说 明
一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。
二、“医疗机构等级”栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。
三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。
四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。
五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。
六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。
七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关材料复印件。
八、应用一次性使用或植入型医疗器械的，应提供国家或本市食品药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等相关材料复印件。
医疗机构名称
法人代表
医疗机构等级
医务处(科)或
医保办负责人
联系电话
项目开展科室名称
独立开展
起始时间
科室负责人
联系电话
传真号码
约定服务项目名称
项目开展负责人
技术职称
/职务
联系电话
医疗机构
意见
医疗机构（公章）：
医疗机构负责人
签字
年 月 日
专家评议意见
签字：
年 月 日
一、人工心脏起搏器植入术科室人员、业务技术等基本情况
㈠ 医技人员情况：
姓 名
年龄
技术职称/
职务
学历
从事起搏器植入术专业年数
独立完成
起搏器植入术
例数（每年）
其他说明
㈡ 近三年独立开展人工心脏起搏器植入术的基本情况：
年 份
独立开展人工心脏起搏器及ICD植入术例数（例）
有无常规随访制度
其他说明
单腔
双腔
双心室
ICD
2002年
□有；□无
2003年
□有；□无
2004年
□有；□无
二、设施设备配置情况：
㈠ 心脏内科、CCU病房及胸外科病房设置情况：
科 室
正式床位数（张）
设置起始日期
其他说明
心内科
CCU病房
胸外科
（提供卫生行政主管部门执业科目相关许可批件复印件）
㈡ 相关设备配置情况：
名 称
设备型号
数量（台）
开始使用日期
其他说明
DSA或具备DSA功能的C臂X线机
有记录功能的心电
监测设备
心脏除颤设备
起搏器系统分析仪
（PSA）
起搏器程控仪
临时起搏器
（属卫生行政主管部门配置管理的请提供配置批件复印件）
㈢ 心导管室设置年份、配备防护条件及急救装置情况说明：
三、质量控制与费用管理：
㈠ 开展人工心脏起搏器植入治疗管理制度及一次性使用和植入型医疗器械的使用、管理的基本情况说明：
㈡ 费用控制管理措施及执行情况说明：
㈢ 人工心脏起搏器植入术费用情况：
年 份
独立开展人工心脏起搏器植入术例数
（例）
平均总费用
（元/例）
其中材料费用
（元/例）
其他说明
2002年
2003年
2004年
注：①“平均总费用”应按住院病历首页的出院总费用统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
②“其中材料费用”是指手术时需用的导管、鞘管、电极等以及与手术相关的材料费用，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）费用。
附件2
上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表
（人工关节置换手术治疗）
医疗机构
单位地址
邮政编码
填写日期 年 月 日
上海市医疗保险局监制
填 写 说 明
一、本申报表供医疗机构申报基本医疗保险诊疗项目约定服务时填写。
二、“医疗机构等级”一栏根据卫生行政部门评定结果填写，如“三级甲等”、“二级乙等”，未评定则只需填级别，例“三级”、“二级”或“相当三级、二级”等。
三、“约定服务诊疗项目名称”一栏请填写规范全称。
四、“专家评议意见”栏不需要医疗机构填写。
五、附表内容请按所申报诊疗项目的实际开展情况如实填写，表格不够填写可以另行附页。
六、纳入本市临床专项医疗技术的诊疗项目，应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件。
七、应用相关大型医用设备的，应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等复印件。
八、应用一次性使用或植入型医疗器械的，应提供国家或本市食品药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等相关材料复印件。
医疗机构名称
法人代表
医疗机构等级
医务处（科）或医保办负责人
联系电话
项目开展科室
独立开展
起始时间
科室负责人
联系电话
传真号码
约定服务
项目
名 称
项目开展负责人
技术职称/职务
联系电话
人工全髋关节
置换术
人工膝关节
置换术
人工股骨头
置换术
医疗机构
意见
医疗机构负责人：
医疗机构（公章）：
（签字）
年 月 日
专家评议意见
签字：
年 月 日
一、人工关节置换术科室人员、业务技术等基本情况
㈠ 本院独立开展本手术的医师人员情况：
姓 名
年龄
技术职称/职务
学 历
从事关节置换手术专业年数
独立完成置换手术例数
全髋
全膝
股骨头
㈡ 近三年独立开展人工关节置换手术基本情况：
1．人工髋关节置换手术基本情况：
年 份
独立开展人工
髋关节置换例数
（例）
人工髋关节置换手术
相关并发症情况
其他说明
例数
（％）
2002 年
2003 年
2004 年
2．人工膝关节置换手术基本情况：
年 份
独立开展人工
膝关节置换例数
（例）
人工膝关节置换手术
相关并发症情况
其他说明
例数
（％）
2002年
2003年
2004 年
3．人工股骨头置换手术基本情况：
年 份
独立开展人工
股骨头置换例数
（例）
人工股骨头置换手术
相关并发症情况
其他说明
例数
（％）
2002年
2003年
2004年
二、设施设备配置情况：
㈠ 骨科病房及髋关节置换手术室设置情况：
设置部门
正式床位数（张）
设置起始日期
手术室间数与清洁等级
骨科病房
--
髋关节置换手术室
--
（属卫生行政主管部门执业科目管理的请提供许可批件复印件）
㈡ 相关设备配置情况：
名 称
产品、产地、型号
数量（台）
开始使用日期
其他说明
手术床
C臂X光机
麻醉仪器
复苏设备
（属卫生行政主管部门配置管理的请提供配置批件复印件）
㈢ 专用手术室设置年份及其他设备配置情况说明：
三、质量控制与费用管理：
㈠ 开展人工关节置换手术质量管理制度（包括手术前、中、后的管理制度）及假体管理的基本情况说明（可附书面材料）：
㈡ 费用控制管理措施及执行情况说明：
㈢ 人工关节置换手术治疗费用情况：
1．人工髋关节置换手术基本情况：
年 份
独立开展人工髋
关节置换手术例数
（例）
平均总费用
（元/例）
其中假体费用
（元/例）
其他说明
2002年
2003年
2004年
2．人工膝关节置换手术基本情况：
年 份
独立开展人工膝
关节置换手术例数（例）
平均总费用
（元/例）
其中假体费用
（元/例）
其他说明
2002 年
2003年
2004年
3．人工股骨头置换手术基本情况：
年 份
独立开展人工股骨头置换手术例数
（例）
平均总费用
（元/例）
其中假体费用
（元/例）
其他说明
2002年
2003年
2004年
注：①“平均总费用”应按住院病历首页的出院总费用统计，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）的费用；
②“其中材料费用”指手术时需用的人工关节假体等以及与手术相关的材料费用，包括医保支付、个人自负（含分类支付、自费）费用。
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