北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
山东人社局关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点的指导意见
鲁人社发〔2010〕35号
(备注：该文件已废止）
各市人力资源和社会保障局、财政局、卫生局：
根据《中共山东省委山东省人民政府关于贯彻落实中发〔2009〕6号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》（鲁发〔2009〕16号）、《山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（鲁政发〔2009〕90号）、人力资源和社会保障部等部门印发的《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》（人社部发〔2009〕66号）精神，为提高城镇基本医疗保险的保障水平，减轻参保人员的门诊医疗费用负担，现就开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点工作提出以下意见：
一、开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹试点，对基本医疗保险门诊医疗费用实行统筹共济，合理分担参保人员门诊发生的医疗费用，是参保人员的迫切要求，也是提高医疗保障水平、增强制度吸引力的客观需要。各地要在坚持整体框架、有关政策、管理措施和办法与基本医疗保险相衔接的基础上，周密设计，积极稳妥地组织实施。
二、开展门诊统筹试点应坚持以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻参保人员门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。
三、门诊统筹基金从城镇居民基本医疗保险统筹基金中划入，单独列账管理，以收定支，收支平衡。门诊统筹的筹资可以低水平起步，随着经济的发展，逐步提高筹资水平。
四、各市要根据筹资标准和参保人员的医疗需求，合理确定门诊统筹待遇水平。试点初期，可以先从慢性病起步，也可以从多发病、常见病起步。门诊统筹基金支付范围、起付标准、支付比例和最高支付限额由各市根据筹资标准合理确定。
五、开展门诊统筹试点应充分利用社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构和中医药服务。将符合条件的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点范围。试点初期，门诊统筹基金原则上用于在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，随着分级诊疗和双向转诊制度的建立完善，逐步将支付范围扩大到符合规定的转诊费用。同时，要通过制定优惠的偿付政策，提供方便快捷的服务，鼓励和引导参保居民充分利用基层医疗卫生服务。各级卫生行政部门要合理设置基层医疗卫生机构，促进基层医疗卫生机构与转诊医疗机构的分工合作，探索建立分级诊疗制度及双向转诊相关管理办法和标准。统筹地区人力资源和社会保障部门要会同卫生行政部门共同探索首诊和转诊的参保人员就医管理办法，促进建立双向转诊制度。
六、探索建立适合门诊统筹基金控制的结算方式。根据门诊就医和医疗费用支出特点，积极探索总额预付或按人头付费等费用结算办法。充分发挥医疗保险团购优势，采取定服务机构、定服务项目、定考核指标、定结算标准、定支付办法等方式，探索就医、支付、结算一体化的门诊统筹基金综合管理办法，有效控制门诊医疗费用。
七、加强组织领导。各地要高度重视，科学决策，积极稳妥地组织实施。原实行城镇居民基本医疗门诊补助或建立了个人账户的地方，要按照本指导意见的要求，完善筹资、支付、管理等政策措施，过渡为门诊统筹模式。其他地方，2010年底前都要启动城镇居民门诊统筹试点。各市具体实施方案于2010年12月底前报省人社厅、财政厅、卫生厅备案。要切实加强经办能力建设，完善医疗保险信息系统，探索适应门诊统筹管理需要的经办方式，提高管理服务水平。要加强社区劳动保障平台与社区卫生服务机构的协作，促进参保人员健康管理。要认真研究工作中出现的新情况、新问题，积极探索解决办法，重要情况要及时向省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅报告。
二○一○年六月三十日
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