北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
浙江人社局浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》的通知
浙人社发〔2017〕138号
浙江省人力资源和社会保障厅关于印发《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作
方案（试行）》的通知
各市人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局，各有关定点医疗机构：
为贯彻落实《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，现将《浙江省省级及杭州市基本医疗保险按病种付费工作方案（试行）》印发给你们，请遵照执行。
浙江省人力资源和社会保障厅
2017年12月1日
浙江省省级及杭州市基本医疗保险
按病种付费工作方案（试行）
为贯彻落实《浙江省政府办公厅关于印发浙江省深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（浙政办发〔2017〕54号）要求，全面推进以按病种付费为主的多元复合式医疗保险支付方式改革，确保年底前完成实施按病种付费病种数量不少于100个的目标任务，根据《浙江省人力资源和社会保障厅关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》（浙人社发〔2016〕97号）和浙江省人力资源和社会保障厅等六部门《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（浙人社发〔2017〕108号）等文件精神，制定本工作方案。
一、病种选择和标准
根据临床路径和诊疗规范明确、并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全等原则进行筛选，确定将老年性白内障等107个病种（以下简称试点病种）及主手术/操作纳入省级及杭州市基本医疗保险按病种付费范围，试点病种支付标准为三级定点医疗机构支付标准（附件2）。
省级医保经办机构可根据试行情况对试点病种及相关支付标准做适当调整，并报省人力社保行政部门备案。
二、适用对象
浙江省省级及杭州市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员，在试点定点医疗机构发生试点病种的住院医疗费用结算，适用本方案，实行按病种付费。
第一批试点医疗机构暂定为杭州市主城区三级公立定点医疗机构（附件1）。省级医保经办机构可根据试行情况扩大试点范围。
三、按病种付费范围
试点病种付费范围包含参保人员住院期间发生的与疾病诊断和治疗相关全部医疗费用，即参保人员入院至接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用，也包含治疗过程中出现的并发症、原有其他疾病必要的检查治疗以及在同一次住院期内以该病种为主手术操作同时附加实施其他手术操作的费用。
参保人员自愿选择单人间、双人间以及特需病房等，其床位费超出医保支付标准部分以及手术中确需使用的CQ、CG类植入性材料费用，不计入按病种付费范围，按原付费方式单独结算。除此之外，定点医疗机构不得向参保人员另收其他医疗费用。
四、结算办法
1.试点病种进行费用结算时，应由参保人员个人负担的费用（包含个人自费、自付、自理等），按该参保人员实际医疗保险待遇政策结算，应由个人现金支付的，由医疗机构按原程序直接向参保人员收取。
2.医保经办结算系统自动将主诊断、主手术/操作名称（编码）等符合实行按病种付费规则的基本医疗保险参保人员相关费用纳入按病种付费范围。经办机构按月将定点医疗机构符合按病种付费的相关信息反馈给医疗机构。
3.医保经办机构对实行按病种付费的病种费用按以下算法与定点医疗机构进行结算：
医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用。
定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%（含）以上的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，该病例按实际发生的医疗费结算。
4.医保经办机构在与定点医疗机构月结算时，按病种结算费用先按项目付费方式拨付，年终按病种付费定额标准进行清算。医保经办机构按原流程对按病种结算费用审核产生的扣款在年底清算时一并冲还。
5.按病种结算的费用暂不纳入该定点医疗机构年度总额预算范围。
6.按病种付费病例的一次住院过程的全部医疗费（包括医疗保险基金支付范围外的自费医疗费），医疗机构应与参保人员一次性结算，不得向参保人员另行收取其他药品、医用材料和诊疗费用；不得将住院手术前诊疗规范所要求的必要检查、用药通过门诊就医方式分解收费；不得通过门诊或其他途径另外收取医疗费用；不得采用让参保人员外购药品、医用材料等方式分解收费；不得减少实际需要的诊疗和出院带药等。
7.由于定点医疗机构降低医疗服务标准，或让不符合出院指征的参保人员出院（参保人员主动要求出院的除外），引起病情复发，在出院后15天内因同一疾病或相关并发症再次住院治疗的，医保经办机构与医疗机构结算时，再次住院治疗费用不予支付。
五、退出机制
参保人员出现在同一次住院治疗过程中，需要实施试点病种中两个及以上病种主手术/操作,或因合并症、并发症、参保人员病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种付费标准等情况的，相关定点医疗机构可向经办机构说明，申请退出按病种付费，仍按医保原付费方式结算。医保经办机构应严格审核，各病种退出率原则上暂控制在15%以内。
六、按病种付费管理
按病种付费实行协议管理，医保经办机构应与相关医疗机构签订定点补充协议，明确病种付费适用范围、就医管理、费用标准、结算方式、违约责任等内容，并对按病种付费费用开展有针对性的审核。经办机构应定期公布各试点医疗机构相关病种总费用和自费费用占比情况。
各市可根据本方案参照执行，同一病种、相同等级医疗机构的付费标准不得超过本方案标准；尚未出台工作方案和测算结果的，可直接按省定病种范围，三级医疗机构付费标准结合当地实际调整，二级医疗机构付费标准一般不得高于本方案标准的85%执行。
本方案自公布之日起施行。
附件：1.试点定点医疗机构名单
2.按病种付费病种及支付标准
附件1
试点定点医疗机构名单
浙江大学医学院附属第一医院
浙江大学医学院附属第二医院
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
浙江大学医学院附属妇产科医院
浙江大学医学院附属儿童医院
浙江省人民医院
浙江医院
浙江省肿瘤医院
浙江省省立同德医院
浙江中医药大学附属第一医院（浙江省中医院）
浙江中医药大学附属第二医院（浙江省新华医院）
浙江中医药大学附属第三医院（浙江省中山医院）
解放军第一一七医院
武警浙江省总队杭州医院
温州医科大学附属眼视光医院杭州院区
杭州市第一人民医院
杭州师范大学附属医院
杭州市第三人民医院
杭州市红十字会医院
杭州市西溪医院
杭州市中医院
附件2
按病种付费病种及支付标准
单位：元
序号
疾病编码
疾病名称
主手术/操作医保编码
主手术/操作
医保名称
支付标准
CQ、CG材料名称
1
H25.900
老年性白内障
f33040601000
白内障超声乳化摘除术+人工晶体植入术
6600
人工晶体
2
H25.900
老年性白内障
f33040601001
白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）
7300
人工晶体
3
H26.801
混合性白内障（单眼）无单眼
f33040601000
白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术
6900
人工晶体
4
H26.801
混合性白内障（单眼）无单眼
f33040601001
白内障超声乳化摘除+人工晶体植入（微切口）
8400
人工晶体
5
H33.001
孔源性视网膜脱离
f33040700400
视网膜脱离修复术
9000
6
J38.102
声带息肉
f33070102500
经支撑喉镜声带肿物切除术
7900
7
K11.603
舌下腺囊肿
f33060503400
舌下腺切除术
7900
8
K11.603
舌下腺囊肿
f33060503401
舌下腺囊肿摘除术
8200
9
I62.003
慢性硬膜下血肿
f33020101300
慢性硬膜下血肿钻孔术
33400
10
C15.900
食管恶性肿瘤
f33100101100
食管癌根治术
74200
11
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030000900
甲状腺次全切除术（单侧）
17900
12
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030000901
甲状腺次全切除术（双侧）
19000
13
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030001000
甲状腺全切术（单侧）
17400
14
E04.902
结节性甲状腺肿
f33030001001
甲状腺全切术（双侧）
23400
15
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000800
甲状腺部分切除术（单侧）
17900
16
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000801
甲状腺部分切除术（双侧）
19000
17
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000900
甲状腺次全切除术（单侧）
17900
18
D34 .x00
甲状腺良性肿瘤
f33030000901
甲状腺次全切除术（双侧）
19000
19
C73.x00
甲状腺恶性肿瘤
f33030001100
甲状腺癌根治术（单侧）
20900
20
C73.x00
甲状腺恶性肿瘤
f33030001101
甲状腺癌根治术（双侧）
24700
21
C73.x00
甲状腺恶性肿瘤
f33030001300
甲状腺癌根治术联合胸骨劈开上纵隔清扫术
57900
22
C34.900
肺恶性肿瘤
f33000000005+f33070200300
经胸腔镜肺段切除术（单侧）
53700
23
C34.900
肺恶性肿瘤
f33000000005+f33070200600
经胸腔镜肺叶切除术（单侧）
59700
24
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200300
肺段切除术（单侧）
47300
25
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200600
肺叶切除术（单侧）
52400
26
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200601
肺叶切除术（双侧）
78400
27
C34.900
肺恶性肿瘤
f33070200800
全肺切除术
53900
28
Q83.100
副乳房
f33160100300
副乳切除术（单侧）
6000
29
Q83.100
副乳房
f33160100301
副乳切除术（双侧）
10000
30
D24.x00
乳腺良性肿瘤
f33160100200
乳腺肿物切除术（单侧）
7100
31
D24.x00
乳腺良性肿瘤
f33160100201
乳腺肿物切除术（双侧）
10800
32
C50.900
乳腺恶性肿瘤
f33160100500
乳腺癌根治术（单侧）
28100
33
C50.900
乳腺恶性肿瘤
f33160100501
乳腺癌根治术（双侧）
43000
34
Q21.100
房间隔缺损
f33080101700
房间隔缺损修补术
52400
35
I25.103
冠状动脉粥样硬化性心脏病
f32050000200
经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)
49900
血管支架
36
I25.103
冠状动脉粥样硬化性心脏病
f32050000300
经皮冠状动脉支架置入术（STENT）
38900
血管支架
37
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200402
远端胃大部切除术（胃-空肠Roux-y型吻合）
58100
38
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200500
胃癌根治术
68100
39
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200800
全胃切除术（食道空肠吻合Roux-y型或袢式）
75200
40
C16.900
胃恶性肿瘤
f33100200801
全胃切除术（食道-十二指肠吻合）
67400
41
K76.807
肝囊肿
f33100500500
经腹腔镜肝囊肿切除术
24300
42
K76.807
肝囊肿
f33100500601+f33000000001
肝囊肿开窗切除术+腹腔镜手术治疗加收
21800
43
K80.200
胆囊结石
f33100600200+f33000000001
胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收
19800
44
K82.802
胆囊息肉
f33100600200+f33000000001
胆囊切除术+腹腔镜手术治疗加收
17200
45
N20.000
肾结石
f31100001900
经皮肾盂镜取石术
31900
46
N20.000
肾结石
f31100002600
经内镜碎石取石术
25400
47
N20.000
肾结石
f31100002600+f31100002601
经内镜碎石取石术（使用钬激光加收）
24300
48
N28.101
单纯性肾囊肿
f31100001504
肾囊肿硬化治疗术（单侧）
3700
49
N28.101
单纯性肾囊肿
f33110101400
肾囊肿切除术
19600
50
C64.x00
肾恶性肿瘤
f33000000001+f33110101000
经腹腔镜根治性肾切除术
47000
51
C64.x00
肾恶性肿瘤
f33110101000
根治性肾切除术
40700
52
N20.100
输尿管结石
f31100002600
经内镜碎石取石术
22700
53
N20.100
输尿管结石
f31100002700/f31100002800
经膀胱镜输尿管支架置入术/经输尿管镜支架置入术
17900
54
N20.100
输尿管结石
f33110200700
输尿管切开取石术
20400
55
D41.401
膀胱肿瘤
f33110300300
膀胱部分切除术
25400
56
D41.401
膀胱肿瘤
f33110302500
经膀胱镜膀胱电切术
24900
57
I86.101
精索静脉曲张
f33120300600
精索静脉曲张高位结扎术（单侧）
6700
58
I86.101
精索静脉曲张
f33120300601
精索静脉曲张高位结扎术（双侧）
10100
59
N40.x00
前列腺增生
f33120100600
经尿道前列腺电切术
23600
60
N40.x00
前列腺增生
f33120100601
经尿道前列腺汽化术
31600
61
N40.x00
前列腺增生
f33120100602
经尿道前列腺激光术
25400
62
C61.x00
前列腺恶性肿瘤
f33120100600
经尿道前列腺电切术
24000
63
C61.x00
前列腺恶性肿瘤
f33120100601
经尿道前列腺汽化术
49200
64
C61.x00
前列腺恶性肿瘤
f33120100602
经尿道前列腺激光术
49700
65
N39.300
压力性尿失禁
f33110402200
尿道悬吊延长术
16000
66
N80.001
子宫腺肌病
f33130301200
子宫次全切除术
16500
67
N80.001
子宫腺肌病
f33130301400
腹式全子宫切除术
17900
68
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33000000001+f33130301200
经腹腔镜子宫次全切除术
18000
69
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33000000001+f33130301300
腹腔镜联合阴式全子宫切除术
24200
70
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33000000001+f33130301400
经腹腔镜腹式全子宫切除术
22700
71
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301100
子宫肌瘤剔除术
14200
72
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301100+f33000000001
经腹腔镜子宫肌瘤剔除术
14800
73
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301200
子宫次全切除术
17800
74
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301300
阴式全子宫切除术
14100
75
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301400
腹式全子宫切除术
18000
76
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130301800
经腹阴道联合子宫切除术
20800
77
D25.900
子宫平滑肌瘤
f33130600800
经宫腔镜子宫肌瘤切除术
10500
78
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33000000001+f33130100200
经腹腔镜卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）
13100
79
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33000000001+f33130100500
经腹腔镜卵巢切除术（单侧）
17000
80
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100200
卵巢囊肿（赘生物）剔除术（单侧）
13400
81
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100201
卵巢囊肿（赘生物）剔除术（双侧）
16400
82
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100500
卵巢切除术（单侧）
16300
83
D27.x00
卵巢良性肿瘤
f33130100501
卵巢切除术（双侧）
26200
84
N84.001
子宫内膜息肉
f33130300101+f33000000002
子宫内膜息肉或赘生物切除术+宫腔镜手术治疗加收
5500
85
N87.901
宫颈上皮内肿瘤
f33130300400
宫颈锥形切除术
7400
86
N87.901
宫颈上皮内肿瘤
f33130300500
宫颈环形电切术
2900
87
C53.900
宫颈恶性肿瘤
f33000000001+f33130301700
经腹腔镜广泛子宫切除术+盆腹腔淋巴结清除术
34400
88
C53.900
宫颈恶性肿瘤
f33130301700
广泛性子宫切除+盆腹腔淋巴结清除术
36100
89
K35.900
急性阑尾炎
f33000000001+f33100302200
经腹腔镜阑尾切除术
15600
90
K35.900
急性阑尾炎
f33100302200
阑尾切除术
13200
91
K63.500
结肠息肉
f31090300900
经内镜结肠治疗
7800
92
K40.900
腹股沟疝
f33100800100
腹股沟疝修补术
13800
93
K40.900
腹股沟疝
f33100800300
充填式无张力疝修补术
18900
94
C18.900
结肠恶性肿瘤
f33000000001+f33100302000
经腹腔镜结肠癌根治术
75500
95
C18.900
结肠恶性肿瘤
f33100302000
结肠癌根治术
65400
96
K60.200
肛裂
f33100402001
肛裂切除术
8800
97
K61.001
肛周脓肿
f33100400900
直肠肛门周围脓肿切开排脓术
9300
98
I84.201
混合痔
f33100401800
直肠粘膜环切术（PPH）
11000
99
I84.201
混合痔
f33100402005
肛周痔切除或套扎术
10300
100
I84.201
混合痔
f46000000600
环状混合痔切除术
8400
101
I84.201
混合痔
f46000000700
混合痔外剥内扎术
7000
102
S72.000
股骨颈骨折
f33150700500
人工全髋关节置换术
29700
人工全髋关节及配件
103
I83.900
下肢静脉曲张
f33080406200
大隐静脉高位结扎＋剥脱术（单侧）
11800
104
I83.900
下肢静脉曲张
f33080406201
大隐静脉高位结扎＋剥脱术（双侧）
12300
105
I83.900
下肢静脉曲张
f33080406202
小隐静脉曲张结扎＋剥脱术（单侧）
10700
106
M67.400
腱鞘囊肿
f33152101700
腱鞘囊肿切除术
3800
107
M91210/0
海绵状血管瘤
f33160200600
海绵状血管瘤切除术(中)
7500
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