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一、起草《指导意见》的背景
根据国发〔2016〕3号文件要求，经报省政府常务会审议，2016年11月23日，省人民政府印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号），决定整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，归口人社部门管理。《实施意见》同时明确，2017年3月底前，各市（地）按照市级统筹要求出台符合当地实际的城乡居民医保政策，从2018年起统一执行城乡居民基本医保新政策。为规范建立城乡居民医保制度，指导市（地）出台具体政策，我厅牵头起草了《关于建立城乡居民基本医疗保险制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），明确了城乡居民医保政策的原则框架，与省财政厅、省民政厅、省教育厅、省审计厅、省保监局等部门联合印发。
二、起草《指导意见》的依据
《指导意见》主要依据：一是《中华人民共和国社会保险法》有关基本医疗保险的规定；二是《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）关于城乡居民医保“六统一”的要求；三是《黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（黑政发〔2016〕36号）关于城乡居民医保制度整合工作的主要内容“一理顺、六统一”， 即：理顺管理体制、统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，以及提升服务效能的要求。四是结合原有城镇居民医保、新农合政策。五是国家相关政策要求。
三、《指导意见》的起草过程
为指导各地建立统一的城乡居民医保制度，我们总结齐齐哈尔市城乡整合政策的制定情况，参考对比城镇居民医保和新农合制度的政策情况，借鉴内蒙古、河南省等外省市的经验做法，结合我省实际，研究起草了《指导意见》。
2月13日，我厅征求大多数市（地）人力资源和社会保障局对《指导意见》（征求意见稿）的修改意见，并要求组织市（地）、县（市）人力资源和社会保障局城乡居民医保行政、经办机构负责人认真讨论。各市（地）对《指导意见》总体比较赞同认可，提出了18条非原则性的修改意见，我们基本采纳并作进一步修改完善。3月3日，我们将《指导意见》（征求意见稿）向省民政厅、省财政厅、省审计厅、省教育厅、省扶贫办、省保监局和厅基金监督处、省医保局、厅信息中心发函征求相关单位及部门修改意见。我们对相关单位提出的24条意见和建议，进行了认真梳理，并对合理建议尽量采纳，其他意见经沟通达成共识。在广泛征求意见和建议的基础上最终形成了《指导意见》。
四、《指导意见》的主要内容
《指导意见》立足《实施意见》，对具体政策进行原则性规范，为全省政策相对整齐划一作出制度安排，主要进一步明确：
（一）统筹层次
城乡居民医保实行市级统筹，在市域范围内统一筹资政策、待遇水平，在全省范围内统一经办规程、信息系统和保障范围，基金分级运行，市（地）建立风险调剂金制度。风险调剂金从市本级、所辖县（市）城乡居民医保基金中提取，规模不低于上年筹资总额的5%。
（二）基金筹集
原则上每年的10月至12月为下年度参保缴费期，最低个人缴费标准和财政补贴标准每年由省人社厅、省财政厅按照国家要求确定，各地可结合实际确定具体标准，但不得低于省厅规定的最低标准。新生儿按照当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳医疗保险费，可自出生之日起享受当年医疗保险待遇。对特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，由医疗救助基金等渠道给予全额或定额资助，具体标准由当地人民政府确定。
（三）保障待遇
《指导意见》结合原新农合、城镇居民医保政策情况，并按照国家有关政策要求，主要明确了参保人享有的城乡居民基本医保门诊统筹、基本医保住院保障、大病保险等待遇。省厅制定政策框架，具体政策由各市（地）根据基金收支状况和医疗消费水平结合实际合理确定。
1、基本医保门诊统筹。各市（地）要建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，立足保障参保人员基本医疗需求，主要支付在基层医疗卫生机构发生的符合规定门诊医疗费用（含一般诊疗费），重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。按照城乡居民医保人均筹资标准不低于15%的比例，建立门诊统筹基金，对在基层医疗卫生机构发生的符合规定的医疗费用，支付比例原则上不低于50%，具体办法由各市（地）制定。各市（地）不再设立家庭账户（个人账户），原家庭账户（个人账户）余额继续使用，直至清零。
对恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等特殊治疗，以及在门诊开展比住院更经济方便的部分手术，要采取措施鼓励患者在门诊就医。各地可以针对这些特殊治疗和手术的特点，参照住院管理制定支付办法，减轻患者的医疗费用负担。
2、基本医保住院保障。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，使用统筹基金支付时，应设置起付标准，起付标准以下由个人自付；起付标准以上由统筹基金按比例支付，并设置统筹基金年度最高支付限额。具体标准各市（地）可按照有利于引导分级诊疗和合理利用医疗资源的原则，根据基金收支状况和医疗消费水平结合实际合理确定。
参保居民应当在基本医疗保险定点医疗机构就医。在非基本医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用原则上不予支付（危急重症患者抢救除外）。因危急重症抢救在非定点医疗机构入院治疗的，应当在入院治疗5个工作日内报统筹地区医保经办机构备案，其发生的政策范围内住院医疗费用，可比照统筹地区同级别定点医疗机构的相关政策予以报销。
3、居民生育医疗。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民医保统筹基金支付，实行定额直接结算。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。具体定额标准由各市（地）根据孕产妇在当地住院分娩基本医疗费用实际情况合理确定，孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关政策支付。
4、大病保险。建立健全城乡居民大病保险制度，参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用，经城乡居民医保基金按规定支付后，个人累计负担的政策范围内医疗费用超过当地上年度农村居民年人均可支配收入的，由城乡居民大病保险基金按规定支付，支付比例不低于50%。城乡居民大病保险原则上要通过政府招标程序交由商业保险机构承办，筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保人均筹资标准的5%左右，具体标准由各市（地）确定，并建立与筹资标准相适应的待遇调整机制。大病保险承办机构要及时掌握大病患者医疗费用和基本医保支付情况，加强与城乡居民基本医保经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。引导和鼓励商业保险机构开发与基本医疗保险、大病保险相衔接的商业保险产品，共同构建多层次保障体系，切实减轻参保居民的大病医疗费用负担。
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