北京市管公积金 北京住房公积金行政处罚裁量基准的政策解读
天津人社局关于加快推广基本医疗保险糖尿病门诊特定疾病按人头付费工作的通知
津人社办发〔2017〕344号
各定点服务机构，有关单位：
为进一步保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《天津市人民政府办公厅印发关于进一步深化我市基本医疗保险支付方式改革实施方案》（津政办函〔2017〕93号），经研究，决定在全市推广基本医疗保险糖尿病门诊特定疾病按人头付费（以下简称“糖尿病按人头付费”）。现就有关问题通知如下：
一、工作目标
充分发挥医保第三方优势，实行患者定点就医、医院签约服务、医保按人头付费的“契约式”管理服务模式，健全完善“结余留用、超支不补”的激励约束机制，在全市范围内推广糖尿病按人头付费，促进医疗机构加强自我管理，提高糖尿病患者健康管理水平，着力打造患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的三方共赢局面。
二、基本原则
（一）依托基层，定点就医。积极支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，重点在基层医疗卫生机构，推行糖尿病按人头付费。积极引导糖尿病门特患者参加按人头付费，并与定点服务机构签约实行定点就医。
（二）合作共享，提升服务。支持和引导糖尿病按人头付费定点服务机构（以下简称“人头付费机构”），加强与其他定点服务机构合作，通过资源共享、利益共享和优势互补，提升糖尿病诊疗服务水平，保障参保患者合理医疗需求。
（三）科学合理，加强管理。根据既往运行数据和医保基金支付能力，合理确定人头费用标准，保障定点服务机构合理利益。加强医疗行为监管，完善考核评价体系，监管考核结果与医保支付挂钩，提高医保基金使用效率。
三、实施范围
（一）机构范围。全市开展家庭医生签约服务的定点医疗机构，以及按规定开展糖尿病门特送药服务的定点零售药店，全部纳入糖尿病按人头付费范围。实施公立医院改革的二级医院，可向医保经办机构申请开展糖尿病按人头付费。前期试点医疗机构，可按本通知有关规定继续实行糖尿病按人头付费。
（二）人员范围。本市基本医保参保人员，经糖尿病鉴定机构鉴诊并办理糖尿病门特登记的，可从人头付费机构中选择一家签订定点就医协议，参加糖尿病按人头付费。
四、签约服务
（一）协议签订。人头付费机构与参保患者签订的糖尿病定点就医协议，应明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。开展家庭医生签约服务的人头付费机构，应积极引导符合条件的家庭医生签约患者签订糖尿病定点就医协议，做好两项签约服务有效衔接，提升签约服务效率。人头付费机构应根据自身服务能力，合理确定签约糖尿病患者（以下简称“签约患者”）数量，实际签约人数达到其服务能力的，可向医保经办机构书面说明，当年不再新增签约人数。除此之外，人头付费机构不得以任何理由拒绝糖尿病患者的签约请求。
（二）协议期限。糖尿病定点就医协议期一般不少于一年。人头付费机构应及时在医保信息系统中维护签约患者信息，并自下月起生效。签约患者在定点就医协议期内发生协议变更、中止等情况的，人头付费机构应当及时在医保信息系统中维护相关信息。协议有效期内，签约患者应当在签约人头付费机构进行糖尿病门特治疗。
（三）诊疗服务。人头付费机构应按照医保政策规定和定点就医协议约定，为签约患者建立、使用、维护和管理健康电子档案，提供合理有效的糖尿病诊疗和健康教育等服务，规范诊疗服务行为，保障医疗服务质量，合理控制医疗成本，减轻签约患者负担。鼓励人头付费机构建立内部激励约束机制，提高医务人员为签约患者服务的积极性。
（四）报销范围。人头付费机构应优先在医保“三目”范围内，向签约患者提供医疗服务，不受糖尿病门特支付范围限定。签约患者主动提出使用糖尿病门特医保支付范围以外服务项目的，人头付费机构可以拒绝提供；人头付费机构主动向签约患者提供的，可纳入糖尿病按人头付费结算范围。
（五）合作共享。人头付费机构应积极参与多种形式的医疗联合体建设，加强与其他定点医疗机构的合作，充分发挥医疗联合体内部分工协作机制和资源共享优势，通过转诊、会诊、巡诊等方式，为签约患者提供优质医疗服务。支持人头付费机构加强与定点零售药店的合作，通过信息共享和处方流动，为签约患者提供就近购药或送药上门的便捷服务，并确保合作药店的药品销售价格不高于同期公立医院的药品销售价格。
五、预算管理
糖尿病门特按人头付费的标准按照我市相关政策执行。签约患者发生的糖尿病门特医疗费用按规定据实结算，不纳入定点服务机构医保总额预算指标核算范围。医保经办机构应当根据全市签约患者数量，在年度医保基金支出预算中预留一定比例预算额度，保障糖尿病按人头付费运行。
六、申报结算
（一）费用申报。人头付费机构应将签约患者治疗糖尿病所发生的门特医疗费用，全部纳入糖尿病按人头付费结算范围，并及时、准确、完整地申报医疗费用明细。不得降低住院标准，将签约患者转为住院治疗；不得将糖尿病门特治疗项目按照普通门（急）诊申报结算；对于同时患有两种及以上门诊特定疾病的患者，治疗过程中所发生的符合糖尿病门特支付范围的医疗费用，应当优先按照糖尿病门特申报。
（二）费用结算。人头付费机构为签约患者提供诊疗服务，所发生糖尿病门特医疗费用，个人支付部分按照现行政策核算，由签约患者与人头付费机构即时结算；医保基金支付部分，由医保经办机构按照规定人头付费标准和当月有效签约服务人数核算，与人头付费机构按月结算。签约患者一个待遇年度内降血糖药品发生费用超过10000元的，可继续实行联网报销。
（三）转诊支付。签约患者经人头付费机构转诊到其他定点医疗机构就医诊疗，或到与其合作的定点零售药店购药，所发生的糖尿病门特费用，由医保经办机构与转入医院或合作药店按现行政策分别结算，并纳入人头付费机构的人头费用核算范围。鼓励人头付费机构按照市场化原则，探索与合作定点服务机构的利益共享机制，提高有关各方为签约患者服务的积极性。签约患者未经转诊，自行到其他医疗机构就医诊疗，或到其他定点零售药店购药，所发生的糖尿病门特费用，不纳入医保支付范围。
七、监管考核
（一）协议管理。医保经办机构负责糖尿病按人头付费的推动和日常管理工作，并纳入医保服务协议管理，明确双方权利义务和各项质量控制指标，完善科学合理的考核评价体系并强化考核。其中，质量控制指标应当包括住院率、个人负担率、定点就医协议变更率以及主要医疗质量控制指标等内容。同时，加强糖尿病门特运行分析，对不同付费方式下定点服务机构糖尿病门特费用、患者负担水平等进行比较，定期向社会公布，为参保人员就医选择提供参考。
（二）监督管理。医保监督检查机构应当将糖尿病按人头付费纳入监督检查范围，科学设定监控指标和阈值，强化对糖尿病门特费用的监控。畅通举报投诉渠道，防范并及时查处各种违规行为，并将处理结果及时通报医保经办机构。
八、年度清算
医保经办机构根据协议考核和监督检查情况，按照“结余留用、超支不补”的原则，对定点服务机构糖尿病按人头付费的医疗费用进行年终清算。定点服务机构实际发生费用低于人头费用的，结余部分原则上由定点服务机构留用；实际发生费用超过人头费用的，超出部分原则上由定点服务机构承担。其中，定点服务机构的质量控制指标不达标的，医保经办机构可根据协议约定适当核减其人头费用；定点服务机构发生严重违规行为的，原则上不实行结余留用，具体情形由医保经办机构与定点服务机构在医保服务协议中明确约定。
本通知自2018年4月1日起执行，2020年3月31日废止。
2017年12月29日
页:
[1]